“三假生意經(jīng)”如何騙取醫(yī)保救命錢？

高軍

醫(yī)保基金是群眾的“救命錢”，然而不少人卻把這筆錢視作“唐僧肉”。有的無(wú)中生有，僅憑一張醫(yī)保卡就能虛構(gòu)“影子病人”;有的擅使“病情放大鏡”，把原本達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的患者批量偽造成手術(shù)患者;有的化身“做賬高手”，把非營(yíng)利性的醫(yī)療服務(wù)完全做成了一門造假“生意”……記者梳理欺詐騙保典型案件并調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以“假病人、假病情、假票據(jù)”為重點(diǎn)的“三假”騙保行為損害每位參保群眾利益，尤其值得關(guān)注，必須出重拳“靶向治療”。

“影子病人”：除了醫(yī)保卡全是假的

欺詐騙保的要訣在造假。有的僅憑一張醫(yī)保卡，即可虛構(gòu)出一個(gè)住院資料、簽名等信息一應(yīng)俱全的“影子病人”，憑空套取醫(yī)保基金。

國(guó)家醫(yī)保局2021年第一期曝光的遼寧錦京醫(yī)院欺詐騙保案件中，醫(yī)院院長(zhǎng)黃某某伙同醫(yī)院內(nèi)外多人，大量借用參保人員醫(yī)保卡，在錦京醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)刷卡辦理虛假住院，制作虛假病歷及虛假費(fèi)用結(jié)算表等資料，累計(jì)騙取醫(yī)保基金290萬(wàn)余元。

“影子病人”除了醫(yī)保卡是真的，其他都是假的，所需成本并不高。在錦京醫(yī)院欺詐騙保案件中，醫(yī)院借用一張醫(yī)保卡僅需支付100元或200元的好處費(fèi)。為獲得好處費(fèi)，當(dāng)?shù)匾凰處熯M(jìn)修學(xué)校教師找到多所小學(xué)的相關(guān)教務(wù)人員，從在校小學(xué)生手中大量借用學(xué)生醫(yī)保卡，提供給醫(yī)院用以盜刷費(fèi)用。

利用參保人醫(yī)保卡虛構(gòu)“影子病人”，城鄉(xiāng)基層群眾、老人群體等易成為重點(diǎn)目標(biāo)。中部某市醫(yī)保局工作人員告訴記者，有的村級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)往往利用群眾對(duì)醫(yī)保政策的不熟悉，集中收取參保人員醫(yī)保卡套取醫(yī)保基金，以至于從醫(yī)保信息系統(tǒng)上看，會(huì)發(fā)現(xiàn)“整個(gè)村莊都病了”。

因?yàn)闊o(wú)中生有，虛構(gòu)“影子病人”往往需要多人參與、全流程造假。在一起騙保案中，醫(yī)院負(fù)責(zé)人要求醫(yī)院各部門在拉假病人住院、空掛病人、藥品空轉(zhuǎn)、控制醫(yī)保報(bào)銷單量等方面協(xié)調(diào)配合。業(yè)務(wù)員招攬的參保群眾做完免費(fèi)體檢即離開，但針對(duì)空掛病人的“診療”仍在繼續(xù)，醫(yī)生為空掛病人下醫(yī)囑、出費(fèi)用，護(hù)士執(zhí)行虛假醫(yī)囑……整個(gè)操作堪比流水線。

“病情放大鏡”：批量制作手術(shù)患者

有的患者是真的，但病情是假的。此類騙保主要通過(guò)虛假診斷放大病情，把原本達(dá)不到醫(yī)保報(bào)銷門檻的患者，造假成能套取更多費(fèi)用的手術(shù)或危重患者。患者是否需要住院不看病情，只看是否為參保群眾，能否出院則看費(fèi)用是否套足。

2020年7月，江西贛州市中級(jí)人民法院作出終審判決，原信豐縣嘉定鎮(zhèn)馬鞍山醫(yī)院7名工作人員因騙保獲刑引發(fā)關(guān)注。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這一當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門2011年批準(zhǔn)設(shè)立的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)立不久即被以每年23萬(wàn)元托管經(jīng)營(yíng)，低成本投入，換來(lái)的卻是一年內(nèi)超百萬(wàn)元的高額造假回報(bào)。

為便于操作，這家醫(yī)院專門設(shè)計(jì)了騙保模板。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保工作人員介紹，經(jīng)虛構(gòu)病情達(dá)到入院標(biāo)準(zhǔn)的患者被分配到住院部后，經(jīng)管醫(yī)生對(duì)照提前設(shè)計(jì)好的治療項(xiàng)目模板，開具對(duì)應(yīng)的虛假入院、病程、檢驗(yàn)、手術(shù)、用藥等記錄，制作虛假病歷材料，一個(gè)原本無(wú)需住院的患者在醫(yī)保系統(tǒng)中搖身一變成了手術(shù)患者。

“假病情”欺詐騙保行為較多發(fā)生在病源不足的基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。一名從事醫(yī)保稽核工作的專家透露，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、虛構(gòu)住院者病情等手段騙取醫(yī)保基金，騙取的費(fèi)用醫(yī)患雙方按照一定比例進(jìn)行分配。在這一特定利益同盟下，“假病情”騙保行為往往難以查實(shí)證據(jù)，打擊查處難度更大。

“做賬高手”：造假也要有憑有據(jù)

無(wú)論是“假病人”，還是“假病情”，最終套取費(fèi)用關(guān)鍵還是要在票據(jù)上做手腳，通過(guò)票據(jù)造假把事實(shí)上沒(méi)有發(fā)生的診療項(xiàng)目、沒(méi)有使用的藥品耗材等，變得有憑有據(jù)。

“假患者”“假病情”意味著診療中并未真正使用相應(yīng)藥品、耗材，由此帶來(lái)的藥品耗材進(jìn)銷存臺(tái)賬問(wèn)題成“假票據(jù)”騙保行為的共性表現(xiàn)。監(jiān)管部門針對(duì)西部某三甲醫(yī)院的飛行檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院相應(yīng)藥品的采購(gòu)入賬數(shù)目超過(guò)了該批次醫(yī)藥供應(yīng)商出庫(kù)的數(shù)目。參與檢查的一名專家道出背后的貓膩：為躲避檢查，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)往往把各科室在藥房領(lǐng)出但沒(méi)有實(shí)際使用退回藥庫(kù)的藥品、耗材等，以虛假采購(gòu)的名義重新購(gòu)入。

購(gòu)買發(fā)票沖賬成為完成虛假采購(gòu)的重要環(huán)節(jié)。廣東省高院2020年8月就友好系醫(yī)院騙取醫(yī)保基金一案作出終審裁定。法院審理認(rèn)定，醫(yī)院通過(guò)回收各科室虛開用藥、買假發(fā)票偽造藥品采購(gòu)成本的方法，累計(jì)向醫(yī)保部門虛假申報(bào)藥品報(bào)銷的金額高達(dá)1.3億余元。在這一過(guò)程中，醫(yī)院購(gòu)買假發(fā)票花費(fèi)881萬(wàn)余元。

國(guó)家醫(yī)保局連續(xù)3年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理。僅2020年全國(guó)處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40.1萬(wàn)家，追回醫(yī)保資金223.1億元。5月1日，我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的首部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式施行，明確為老百姓的“看病錢”劃清不能觸碰的紅線，多方聯(lián)手的制度設(shè)計(jì)有望進(jìn)一步扎牢監(jiān)管籠子，確保有限的基金用在刀刃上。

中國(guó)社科院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震認(rèn)為，在持續(xù)保持打擊高壓態(tài)勢(shì)、追回被套取的醫(yī)保基金的同時(shí)，還要致力于構(gòu)建行政監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制。