經食管超聲心動圖在無球囊預擴張經導管主動脈瓣置換術中的臨床意義

崔前輝，楊帆，張申偉，袁義強，于慧娟

經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）是近年來興起的一種介入治療技術。對于高齡、嚴重心功能不全或伴有其他疾病不宜行外科手術的主動脈瓣狹窄病人，TAVI是一種有效的微創治療手段。TAVI 術前對主動脈根部進行精確評估，對人工瓣膜的選擇和手術成功與否起著重要作用。主動脈球囊預擴張是TAVI 術前的常規操作，其可促進瓣環延展從而有利于人工瓣膜的植入。但最近的研究發現球囊預擴張也可能導致一些不良事件發生，例如腦血管栓塞、急性主動脈瓣反流等。因此一些研究探索報道了無球囊預擴張的TAVI 術，病人取得了良好療效。為此，我們進一步采用經食管超聲心動圖對心臟結構進行評估，從而幫助選擇無球囊預擴張行TAVI的合適病人，評估經食管超聲心動圖在治療過程中的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016 年1 月至2019 年1 月在鄭州市第七人民醫院行TAVI 的149 例主動脈狹窄病人的臨床資料進行回顧性分析。所有病人經評估具有外科手術高危或禁忌（美國胸外科醫師學會危險評分≥10%）。術前經食管超聲心動圖評估后，59例病人最終接受主動脈無球囊預擴張TAVI，其他90 例病人采用了球囊預擴張TAVI。病人及近親屬均簽署手術知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 三維經食管超聲心動圖（TEE）測量

病人經食管局部麻醉后，將TEE 探頭較快速插入食道約35 cm 處，觀察超聲圖像，于左心室長軸切面（110°～130°）和大動脈短軸切面（45°～60°）測量心臟收縮中期主動脈根部各內徑以及主動脈瓣環的周長和面積，并觀察主動脈瓣瓣葉數目和鈣化程度等。上述所有測值均取3～5個心動周期的平均值。其中瓣膜鈣化程度分為輕、中、重度，輕度鈣化定義為瓣葉厚度＜3 mm，且瓣尖和瓣環無鈣化；瓣葉厚度在3～5 mm 之間，有鈣化結節則為中度鈣化；瓣葉厚度大于5 mm 且有主動脈環彌漫性鈣化為重度鈣化。主動脈瓣活動度根據瓣環融合程度分為輕、中、重度受限。主動脈瓣膜面積采用超聲心動圖測量下的連續方程進行計算。主動脈反流根據歐洲瓣膜疾病指南分為無、輕度、中度和重度。

1.3 病人隨訪

病人行TAVI 術后在本院門診定期（術后7 d和1、3、6個月）復查超聲心動圖，評估主動脈瓣面積、左心室射血分數、跨瓣壓差等指標。

2 結果

2.1 臨床資料

149 例主動脈狹窄行TAVI 術病人的年齡（82.73±5.26）歲，78 例（52.3%）為女性。149例病人中59 例（39.6%）接受了無球囊預擴張TAVI，90 例（60.4%）接受了球囊預擴張TAVI，兩組在人口學基線資料方面差異無統計學意義。見表1。

表1 經導管主動脈瓣置換術的主動脈狹窄病人149例的臨床資料

2.2 無球囊預擴張TAVI 術適應證

經過回顧性分析，病人滿足以下經食管超聲心動圖測量條件可行無球囊預擴張TAVI 術：（1）瓣膜面積大于0.4 cm，（2）中央孔型瓣膜，（3）鈣化中度及以下，左室流出道無鈣化，（4）瓣膜活動度中度受限及以下，（5）無鈣化結節，（6）主動脈反流中度及以下。

2.3 經食管超聲心動圖測量結果

經食管超聲心動圖測量的結果主要包括：左室流出道長徑、主動脈瓣環長徑、主動脈根部面積、主動脈瓣尖厚度、左室射血分數、跨瓣壓差、瓣葉面積等。經統計分析表明，59 例接受無球囊預擴張TAVI 術的病人，其主動脈瓣環長徑為（22.14±2.31）mm，主動脈根部面積為（6.72±2.03）cm，左室射血平均分數為（56.92±12.47）%，跨瓣平均壓差為（47.33±14.68）mmHg，瓣葉平均面積為（0.61±0.15）cm。兩組病人在超聲心動圖測量結果方面差異無統計學意義。見表1。

2.4 手術及隨訪結果

無球囊預擴張組手術時間顯著少于球囊擴張組（

P

＜0.01）；共有15 例病人術中接受了起搏器植入，其中無球囊擴張組為5例，球囊擴張組為10例。無球囊預擴張組病人術后早期有5例發生了瓣周漏，其中2例為中度；而球囊預擴張組病人9 例發生了術后瓣周漏，其中3 例為中度，1 例為重度，兩組之間無明顯差異。兩組病人均有1 人出現了人工瓣環再狹窄，均未出現瓣環破裂、瓣環移位、腦卒中、操作相關死亡及術后死亡等嚴重并發癥。見表2。

表2 主動脈狹窄病人149例經導管主動脈瓣置換術手術及隨訪結果

3 討論

近年經導管瓣膜成形術及瓣膜置入術在國內外逐步開展，部分重度主動脈瓣病變病人因為高齡或者伴有其他疾病常無法接受傳統心臟外科瓣膜置換手術，在此情況下經導管主動脈瓣膜置入術作為一種新型的治療主動脈瓣病變的方法，成為臨床研究的熱點。主動脈瓣球囊預擴張是TAVI 術前重要的操作步驟，其可通過粉碎鈣化結節，分離融合的裂隙并延展主動脈環從而利于TAVI 手術的進行，因此也被歐洲心胸外科協會推薦為TAVI 術的常規操作。

然而球囊預擴張也帶來了種種風險例如腦卒中、心室傳導障礙、主動脈反流急性心臟填塞等。為此，部分研究探索了無主動脈球囊預擴張的操作，Grube 等首先報道了成功的病例隊列，其無球囊預擴張手術成功率高達96.7%，同時僅有11.7%的病人需要植入起搏器；此后陸續有各項研究報道了無球囊預擴張操作的可行性和有效性。我們的研究也報道了2016-2019年進行的59例無球囊預擴張TAVI 術，病人手術成功率高同時無瓣環破裂、死亡等嚴重并發癥發生。

在我們的研究中，經食管超聲心動圖（TEE）起到了至關重要的作用，它為我們提供了精準的解剖構象和心功能參數，與經胸超聲心動圖相比，其可不受肥胖、肺部氣體、肋骨狹小等因素影響，從而提供質量較高的圖像，Perlman 等報道三維 TEE在操作時可更好的控制軸向角度，從而更好的獲得主動脈瓣環橫截面積，此外，Kolte 等也發現三維TEE 得到的瓣環/假體面積是病人預后的獨立危險因素。而與多層計算機斷層掃描（MSCT）相比，TEE無需考慮病人腎功能和特殊儀器的限制，同時研究發現三維TEE 的測量平均值較MSCT 小1.3 mm，從而可以選擇更合適的瓣膜減少瓣周漏發生。因此經食管超聲心動圖是目前評估主動脈瓣各類參數最合適的檢測方法。

TAVI 術后并發癥的發生率是評估手術成功的重要部分之一，常見的并發癥包括瓣周漏、急性心腦血管事件等。研究表明球囊預擴張是病人TAVI 術后發生腦卒中的危險因素之一，一些研究報道球囊預擴張相關腦卒中發生率從2%到4.2%不等。在本項研究中，共14例病人發生瓣周漏，其中無球囊預擴張組5 例，球囊預擴張組9 例，無急性心腦血管事件發生。為了降低腦卒中等事件的發生，我們在經食管超聲心動圖的幫助下考慮了多種風險因素，例如主動脈瓣面積大于0.4 cm者可行無球囊預擴張，因為研究表明瓣葉面積越小術后早期發生心腦血管事件的風險越高；此外評估和分級瓣葉鈣化程度和活動度也可幫助避免球囊預擴張的使用，從而降低并發癥的發生。

本研究在經食管超聲心動圖的幫助下評估了無球囊預擴張TAVI 的可行性和有效性。我們制定了適宜行無球囊預擴張的病人人群，保證手術成功率的同時降低并發癥的發生。未來我們將借助經食管超聲心動圖進一步篩選更為具體的病人納入標準，從而進行更安全有效的TAVI術。