安徽省二級(jí)以上醫(yī)院超聲科質(zhì)量控制與管理常見問題的分析與建議

王麗麗，姜凡，彭梅，張書杰

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲影像技術(shù)在病人的準(zhǔn)確診療過程中，發(fā)揮著重要作用，因其自身的優(yōu)勢特點(diǎn)，操作便捷、價(jià)格低廉、準(zhǔn)確率高、功能豐富、檢查相對安全無創(chuàng)傷等等，受到了臨床醫(yī)生的廣泛青睞，臨床醫(yī)生對超聲的依賴越來越大，超聲診斷技術(shù)目前已成為在臨床上應(yīng)用最為廣泛的影像學(xué)檢查方法之一。超聲診斷水平的高低，直接影響著臨床診斷治療計(jì)劃與水平，也會(huì)影響醫(yī)院整體醫(yī)療水平。本研究旨在通過開展基線調(diào)查找出二級(jí)與三級(jí)醫(yī)院之間超聲科質(zhì)量控制存在的差距，針對問題，提出建議，以此探索提升超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制整體水平的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以安徽省超聲質(zhì)量控制中心為平臺(tái)，在綜合考慮安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、歸屬地、性質(zhì)、超聲檢查人次等基本信息的前提下，于2019 年7 月至2019 年10 月對全省二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研。

1.2 研究方法

調(diào)研以分層整群隨機(jī)抽樣的方法，設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表。于2019 年7 月共發(fā)放問卷176份，收回有效問卷172 份，有效回收率98%。調(diào)查問卷回收后，統(tǒng)一編碼、剔除無效問卷。

1.3 研究內(nèi)容

研究圍繞超聲質(zhì)量控制與管理情況進(jìn)行開展，主要包括超聲科質(zhì)控管理、專業(yè)設(shè)置與硬件條件基本要求、超聲診斷報(bào)告書寫規(guī)范與質(zhì)量等三個(gè)方面。

1.4 分析指標(biāo)

主要包括人員方面：年齡、學(xué)歷、職稱；科室管理方面：工作量、儀器配置比、病人隨訪率、科室質(zhì)控學(xué)習(xí)情況、危急值上報(bào)情況、超聲報(bào)告陽性率及超聲診斷符合率。

1.5 質(zhì)量控制

一方面是問卷的質(zhì)量，采用預(yù)調(diào)查法，調(diào)整問卷內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，使問卷更科學(xué)合理；另一方面是數(shù)據(jù)的質(zhì)量，兩次錄入數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，分析二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院人員年齡、職稱、學(xué)歷情況；二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院超聲科亞專業(yè)組設(shè)置情況。并采用卡方檢驗(yàn)，對二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院超聲陽性率和超聲診斷符合率進(jìn)行對比、分析。

2 結(jié)果

從醫(yī)院等級(jí)來看，172 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，共涉及全省16 個(gè)地市，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共42 家，占24.42%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共130 家，占75.58%。從歸屬地來看，172家醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量居前五位的地市為蚌埠（16家，9.30%）、合肥（16 家，9.30%）、安慶（16 家，9.30%）、宣城（16家，9.30%）、宿州（15家，8.72%）。

2.1 人員方面

各類職稱（或?qū)W歷）人數(shù)／科室醫(yī)師總?cè)藬?shù)形成了各類職稱構(gòu)成比見表1。學(xué)歷構(gòu)成比見表2。

表1 安徽省二級(jí)與三級(jí)醫(yī)院超聲科人員職稱情況/%

表2 安徽省二級(jí)與三級(jí)醫(yī)院超聲科人員學(xué)歷情況%

按職稱來分，主要有高級(jí)職稱、中級(jí)職稱、初級(jí)職稱，按學(xué)歷包括博士、碩士、學(xué)士、大專及以下。結(jié)果顯示，安徽省高學(xué)歷高職稱超聲從業(yè)人員基本集中在三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院較為短缺。

從年齡結(jié)構(gòu)上來看，按＞45 歲、35-45 歲、25-34歲、＜25 歲年齡段來分，二級(jí)醫(yī)院超聲科人員的年齡構(gòu)成比分別占16.14%、30.47%、41.02%、9.38%；三級(jí)醫(yī)院超聲科人員的年齡構(gòu)成比分別占19.77%、31%、49.82%、2.41%，三級(jí)醫(yī)院超聲科人員大于25歲的人群構(gòu)成比均高于二級(jí)醫(yī)院。

2.2 科室管理方面

通過調(diào)查，二級(jí)醫(yī)院每日門診平均超聲工作量為160 人次，三級(jí)醫(yī)院每日門診平均超聲工作量為420 人次，二級(jí)醫(yī)院明顯低于三級(jí)醫(yī)院；工作量的不同，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲科醫(yī)師數(shù)與超聲診斷儀器數(shù)配比也各不相同，相比三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院的儀器配置比高于三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院為1.6∶1，而三級(jí)醫(yī)院為1.4∶1。但二級(jí)醫(yī)院科室開展隨訪工作及質(zhì)控學(xué)習(xí)醫(yī)院數(shù)占比卻遠(yuǎn)低于三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院相對重視病人的隨訪，開展病人的隨訪占比為99%，開展質(zhì)控學(xué)習(xí)的占比為95%，二級(jí)醫(yī)院依次只有66%和74%。通過隨訪不僅可以對病人的疾病進(jìn)展進(jìn)行追蹤，為臨床制定切實(shí)可行的治療方案提供依據(jù)，也是科室質(zhì)控管理的重要依據(jù)之一，定期開展質(zhì)控學(xué)習(xí)是科室質(zhì)控提高主要途徑，相比三級(jí)醫(yī)院的管理，二級(jí)醫(yī)院較為松散，核心制度落實(shí)不到位。

與此同時(shí)，調(diào)查表中要求隨機(jī)抽查某月300 份超聲報(bào)告，其中門診、急診和住院各100份報(bào)告，130家二級(jí)醫(yī)院危急值上報(bào)數(shù)平均為25例，42家三級(jí)醫(yī)院危急值上報(bào)數(shù)平均為170 例。而2019 年，平均每日門診超聲檢查人次二級(jí)醫(yī)院165 人次，三級(jí)醫(yī)院429人次。

三級(jí)醫(yī)院300例病人中，225例病人超聲診斷陽性，超聲診斷陽性率為75%；二級(jí)醫(yī)院300 例病人中，159 例病人超聲診斷陽性，超聲診斷陽性率為53%。三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院超聲診斷陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=31.510，

P

=0.000），說明三級(jí)醫(yī)院的超聲陽性率高于二級(jí)醫(yī)院的超聲陽性率。三級(jí)醫(yī)院300例病人中，258例病人超聲診斷與病理或臨床診斷符合，超聲診斷符合率為86%；二級(jí)醫(yī)院300例病人中，255例病人超聲診斷與病理或臨床診斷符合，超聲診斷符合率為85%。三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院超聲診斷符合率，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.121，

P

=0.817），暫不能說明三級(jí)醫(yī)院的超聲診斷符合率高于二級(jí)醫(yī)院的超聲診斷符合率。

2.3 亞專業(yè)設(shè)置

172家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展亞專業(yè)組情況如下：42家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，開展3個(gè)及以上亞專業(yè)組且亞專業(yè)組長為副高或正高，有5 家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一人擔(dān)當(dāng)多個(gè)亞專業(yè)組組長。在開展淺表、血管、婦產(chǎn)、腹部、心臟項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，有37 家開展產(chǎn)前篩查，19家開展介入項(xiàng)目，23家開展肌骨項(xiàng)目，18家開展超聲造影、彈性成像；82 家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展亞專業(yè)分組工作，以淺表、血管、腹部項(xiàng)目為主。

三級(jí)醫(yī)院亞專科發(fā)展相對靠前，而二級(jí)醫(yī)院在亞專業(yè)組設(shè)置上較為單一或未開展，亞專業(yè)水平有待提高。

肛周膿腫是肛腺感染后炎癥向肛管直腸周圍間隙組織蔓延而發(fā)生的化膿性疾病[1]，其治療原則是及時(shí)切開引流，控制感染與避免復(fù)發(fā)[2]。了解該病病原菌的流行病學(xué)，能減少經(jīng)驗(yàn)性治療中方向性的錯(cuò)誤。本研究通過對2012年1月至2017年12月唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛周膿腫患者的膿液培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理選擇抗菌藥物提供理論依據(jù)，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

3 調(diào)研結(jié)果分析與建議

3.1 人員配置

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人員配置是影響二級(jí)醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制的主要因素。

一是人才梯隊(duì)的斷層。172 家醫(yī)院，科室工作人員總數(shù)共2 613 名，主要包括醫(yī)師、技師及輔助人員，二級(jí)醫(yī)院博士學(xué)歷人才為0，主任醫(yī)師僅占1%，科室從業(yè)人員基本以本科學(xué)歷、初中級(jí)職稱為主，而高層次人才是各專業(yè)不斷發(fā)展的重要保證，超聲科人才隊(duì)伍建設(shè)質(zhì)量高低，也直接影響著超聲科質(zhì)量控制水平，優(yōu)化人才梯隊(duì)建設(shè)，是提高科室質(zhì)量水平的關(guān)鍵因素。

二是從業(yè)人員數(shù)量緊缺。目前，超聲從業(yè)人員短缺是目前二、三級(jí)醫(yī)院的共性，人滿為患是醫(yī)院超聲檢查候診區(qū)的普遍現(xiàn)象。由超聲從業(yè)醫(yī)師數(shù)/就診人數(shù)構(gòu)成超聲醫(yī)患比，172家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，42家三級(jí)醫(yī)院平均超聲醫(yī)患比為0.95%，130家二級(jí)醫(yī)院平均超聲醫(yī)患比為1.5%，同等超聲醫(yī)師數(shù)的情況下，就診人數(shù)越少，醫(yī)患比越高，反之越低。不斷擴(kuò)充就診人數(shù)的同時(shí)，需要充足的人員配備，是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。

建議醫(yī)院一是要加大超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)人才隊(duì)伍的培養(yǎng)與擴(kuò)充，對超聲醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化專業(yè)培訓(xùn)。二是通過對外引進(jìn)高層次人才，鼓勵(lì)現(xiàn)有科室從業(yè)人員對自身學(xué)歷、職稱的提高，并與績效掛鉤，通過提升薪資水平，提高自主學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育的主動(dòng)性。另外，加強(qiáng)對外學(xué)術(shù)交流，鼓勵(lì)科室人員進(jìn)行學(xué)術(shù)研究，結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)，形成專業(yè)學(xué)術(shù)論文。同時(shí)，醫(yī)院要加大對基礎(chǔ)設(shè)施如儀器等方面的配套，提高科室的工作效率，帶動(dòng)醫(yī)院的整體業(yè)務(wù)水平。

3.2 科室管理

相比三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院科室管理不到位，而嚴(yán)謹(jǐn)有效的科室管理是提高整個(gè)科室質(zhì)控水平的重要因素，原因及建議主要包括：

一方面，超聲科質(zhì)控制度主要包括超聲科工作流程制度管理、隨訪制度、疑難病例與誤診病例討論制度、學(xué)習(xí)制度、設(shè)備維護(hù)及使用登記制度等。二級(jí)醫(yī)院未做到專人定期隨訪，病房與病案室追蹤相結(jié)合；同時(shí)，疑難病例討論記錄簡單，流于形式，130家二級(jí)醫(yī)院中，96家開展科室質(zhì)控學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)次數(shù)和學(xué)習(xí)時(shí)間未達(dá)到每月至少一次，每次不少于一小時(shí)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

另一方面，對比二、三級(jí)醫(yī)院超聲報(bào)告陽性率與診斷符合率，二級(jí)醫(yī)院陽性率均低于三級(jí)醫(yī)院，一是與門診就診人數(shù)不高，病源單一有關(guān)，另一方面與診斷人員業(yè)務(wù)水平有直接關(guān)系。

同時(shí)，臨床危急值是危及病人生命的臨床檢測數(shù)據(jù)，危急值出現(xiàn)意味著病人可能處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，及時(shí)的報(bào)告危急值是防止病情進(jìn)一步惡化的重要防線，也對規(guī)避和預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)起到重要作用。危急值報(bào)告的執(zhí)行情況主要與醫(yī)院的性質(zhì)、病人的群體、醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心以及醫(yī)院的危急值上報(bào)流程有關(guān)。

為此，醫(yī)院需制定切實(shí)可行的危急值報(bào)告制度、流暢的上報(bào)流程，加強(qiáng)科室人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提高安全意識(shí)和責(zé)任心。同時(shí)，派遣有發(fā)展?jié)摿Φ目剖页蓡T去往上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修特色診療技術(shù)、培養(yǎng)學(xué)科帶頭人及特色診療技術(shù)熟練者。目前，省內(nèi)超聲質(zhì)控中心對各地區(qū)超聲從業(yè)人員采取分片區(qū)專項(xiàng)規(guī)范化培訓(xùn)，并不定期現(xiàn)場督導(dǎo)，以提高各地區(qū)超聲科業(yè)務(wù)水平和能力，規(guī)范超聲醫(yī)學(xué)臨床技術(shù)操作行為。另外，舉辦省內(nèi)技能大賽，達(dá)到各級(jí)醫(yī)院的知識(shí)、技能互通。

3.3 亞專業(yè)組設(shè)置情況

通過分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在各級(jí)醫(yī)院的超聲診斷科中，專業(yè)設(shè)置還存在很大差異，大醫(yī)院的專業(yè)組設(shè)置往往比較全面，正常工作日能滿足臨床醫(yī)生的各項(xiàng)需求，而條件比較差的醫(yī)院中，則會(huì)出現(xiàn)一名醫(yī)生身兼數(shù)職的情況，很大概率會(huì)出現(xiàn)混亂的局面而難以化解，從而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

近年來，超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)在醫(yī)療診療行為中不斷廣泛深入的應(yīng)用，已由原來單一的診斷病情發(fā)展成診斷、治療一體的學(xué)科，發(fā)展方向已從橫向發(fā)展向縱向、由廣度向深度轉(zhuǎn)變，而人才是學(xué)科發(fā)展的必備條件，培養(yǎng)高學(xué)歷高職稱人才，對亞專業(yè)組的發(fā)展起到關(guān)鍵作用。調(diào)查顯示，172家醫(yī)院中僅有42家醫(yī)院成立了獨(dú)立的超聲科，其他醫(yī)院超聲科未獨(dú)立設(shè)置，各醫(yī)院除了大力吸收并培養(yǎng)新進(jìn)員工，在人才梯隊(duì)建設(shè)上要有長遠(yuǎn)規(guī)劃外，設(shè)備、場地的投入亦不可或缺，場地、設(shè)備是亞專業(yè)發(fā)展的必備條件。醫(yī)院在夯實(shí)了醫(yī)務(wù)人員“三基”水平的基礎(chǔ)上，加大人、財(cái)、物的投入，通過以點(diǎn)帶面，在某個(gè)亞專業(yè)上率先突破，才能在科室亞專業(yè)建設(shè)上取得長足進(jìn)步。

4 結(jié)論

質(zhì)量控制是一項(xiàng)長期工作，通過及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作進(jìn)行過程中出現(xiàn)的問題并予以整治改進(jìn)，相信在省衛(wèi)健委的指導(dǎo)下，不斷加強(qiáng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和體系建設(shè)，超聲診斷技術(shù)的發(fā)展能穩(wěn)扎穩(wěn)打，快速發(fā)展。