口腔頜面外科圍手術期靜脈血栓栓塞癥評估與預防專家共識

孫沫逸 郭偉 冉煒 唐瞻貴 李龍江 孫志軍 孟箭 任國欣 廖貴清鄭家偉 尚偉 張東升0 楊凱 龔忠誠 武和明 席慶 謝衛紅 孔琳王月紅 魏建華 楊耀武 吳煒 侯銳 牛芳橋 張春誼 楊霞

1.710032西安，軍事口腔醫學國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫學研究中心，第四軍醫大學口腔醫院口腔頜面外科；2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面－頭頸腫瘤科；3.中山大學第一附屬醫院；4.中南大學湘雅口腔醫學院；5.四川大學華西口腔醫學院；6.武漢大學口腔醫院頭頸腫瘤外科；7.徐州市中心醫院口腔科；8.中山大學光華口腔醫學院附屬口腔醫院頜面外科；9.青島大學附屬醫院口腔頜面外科；10.山東第一醫科大學第二附屬醫院；11.重慶醫科大學附屬第一醫院口腔頜面外科；12.新疆醫科大學第一附屬醫院口腔頜面外科；13.南京醫科大學口腔醫學院口腔頜面外科；14.中國人民解放軍總醫院（北京301醫院）口腔科；15.鄭州大學第一附屬醫院口腔頜面外科；16.復旦大學附屬腫瘤醫院放射治療科；17.軍事口腔醫學國家重點實驗室，口腔疾病國家臨床醫學研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫學研究中心，第四軍醫大學口腔醫院醫療康復科

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是臨床常見病，其包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）兩種表現形式。

VTE的發生不僅給患者的健康帶來危害、新增痛苦、提高費用、延長住院時間，并且是引起醫療糾紛的常見原因、導致院內非預期死亡的主要原因［1－3］。一旦發生VTE則易被誤認為是醫療過失，因此了解VTE的相關知識，盡早識別并預防是關鍵。近年來，隨著顯微外科的不斷發展，修復重建技術的普遍應用［4］，口腔頜面外科手術的時間長、創傷大，術后患者需臥床，且口腔頜面外科患者（尤其是腫瘤患者）大多數年齡較高，往往伴隨全身疾病，故術后更易發生VTE。據報道，口腔頜面外科術后 VTE的發生率為0.14%～2.2%［5－10］，雖然不高，但危害極大。因此，如何盡早評估并積極預防VTE的發生，對于改善患者的預后尤為重要。經過文獻檢索，目前暫無口腔頜面外科圍手術期VTE評估與預防的共識，本文就該內容進行論述，以期為臨床工作者提供參考。

1 VTE的病因及臨床表現［11］

1.1 病因

1.1.1 DVT病因 1856年Virchow提出DVT的三個因素，分別是血流緩慢、靜脈壁損傷以及血液高凝狀態。

1.1.2 PTE病因 靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支。

DVT形成后可導致血栓遠端靜脈壓升高，引起淺靜脈擴張曲張、肢體疼痛腫脹，一旦處理不及時，發生血栓脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PTE。

1.2 臨床表現

1.2.1 DVT臨床表現 可分為無癥狀DVT和癥狀DVT，其中前者更為危險。主要表現為一側或雙側肢體突然腫脹疼痛，活動后加重，局部張力增高、有壓痛等。

1.2.2 PTE臨床表現 多種多樣，可以從無癥狀到猝死。臨床上出現咳嗽、發熱、眩暈等，其中呼吸困難、胸痛及咯血被稱為“PTE三聯征”。

2 口腔頜面外科患者VTE的危險因素

導致VTE發生的危險因素有很多，結合臨床考慮口腔頜面外科患者發生VTE的特異性危險因素主要有以下幾個方面：

2.1 腫瘤［12－13］

口腔頜面外科以腫瘤患者較為多見，而惡性腫瘤使VTE的風險增加4～6倍［14］。這是因為一方面其體內增多的凝血酶樣物質增加了凝血因子的活性以及血小板的聚集程度，另一方面其手術范圍大、手術時間長，且術后臥床時間長、恢復期長。

2.2 手術［15－17］

口腔頜面外科疾病治療以手術為主，手術使VTE的風險增加近20倍［18］。患者在術前、術中以及術后都處于應激狀態，機體的低壓缺氧會激活凝血系統；此外，手術會導致局部組織受損，造成血管內皮膠原和基底膜暴露。

2.3 骨折［19－21］

口腔頜面部骨折、正頜外科手術以及截骨手術等較為常見，而創傷（尤其是多發創傷）會導致局部組織或血管受壓、出血、皮膚腫脹以及劇烈疼痛。

2.4 麻醉［22］

口腔頜面外科手術大多需要在麻醉下進行，尤其全麻會使患者周圍的靜脈擴張、血流速度變慢、體溫降低等狀態。

2.5 感染［23－24］

機體的炎癥反應會增加血栓形成的幾率。口腔頜面部間隙感染患者很多見，并且傷口感染是常見的術后并發癥（尤其對于修復重建手術）。

2.6 輸血［25－26］

為了減少術中出血以及術后滲出，口腔頜面外科患者（尤其上頜骨截骨術患者）可能會被應用止血藥物，甚至輸血，而這會導致機體血液粘稠度改變，進而引起高凝狀態。

2.7 臥床或制動［27］

口腔頜面外科的修復重建手術后常常會因體位、傷口等限制患者下肢活動，而臥床或制動會導致患者下肢肌肉松弛，進而使得血流變慢。

2.8 化療［28］

化療致使血栓形成的風險增加6.5倍［29］，這是因血管損傷以及腫瘤壞死因子和白介素的釋放所致。

2.9 年齡［29－30］

隨著年齡的增長，VTE的風險呈指數增長，45歲以后血栓風險顯著增加。這是因為高齡患者血管壁老化、血流速度變慢、血液粘稠度增加，并且往往伴隨全身疾病。

2.10 體重指數（BMI）［29］

BMI超過30 kg/m2使得VTE風險增加2～3倍，這可能與肥胖導致患者的靜脈回流受損相關。

3 口腔頜面外科患者VTE的評分量表

3.1 評分量表

臨床上關于 VTE常用的評分量表有：Caprini、Padua、Autar、Wells、Khorana以及 Rogers等，其中 Caprini評分量表［31］適用于外科患者。將該量表應用于口腔頜面外科患者，則很多患者屬于VTE很高危，這與臨床中口腔頜面外科患者術后VTE的低發病率并不相符；此外，對于VTE很高危患者的預防往往需要采用藥物預防（化學預防）措施，而該措施在臨床中的普遍應用被醫務人員所質疑，因為其會導致血腫等并發癥的發生。因此，結合口腔頜面外科特有的病情和手術類型以及手術方式，將 Caprini評分量表［29，32－39］進行改良以適用于口腔頜面外科患者的評估。

3.2 改良Caprini評分量表

我們設計的口腔頜面外科試用版見表1。

表1 改良Caprini評分量表（口腔頜面外科試用版）Tab 1 The modified caprini scale（the trial version for oral and maxillofacial surgery）

評估標準：≤5分，很低危；6～15分，低危；16～25分，中危；26～35分，高危；≥36分，很高危

3.3 評估時間

患者入院24 h內，醫護人員了解其既往史，特別是有無靜脈血栓史，使用改良Caprini評分量表（口腔頜面外科試用版）給予評估。若為VTE很高/高危患者，則建議患者于治療VTE的專科（以下簡稱：專科）就診，待VTE風險等級降低至很低/低/中危后，再于口腔頜面外科行相應的治療；若為VTE很低/低/中危患者，則于術前采集并記錄相關信息，包括患者雙側下肢的顏色、皮溫、腿圍等，以便與術后進行對比。術后24 h內，結合手術類型、手術時間、有無輸血等，再次使用改良Caprini評分量表（口腔頜面外科試用版）對患者給予評估，根據評估結果采取相應的預防措施，甚至在術后第X天，根據病情的變化，對患者進行臨時評估并干預。

4 口腔頜面外科患者VTE的監測方法及臨床診斷

4.1 監測方法

臨床常常使用的有：D－二聚體、多普勒超聲、體積描記法、放射性核素、凝血酶調節蛋白檢測、血管造影、血小板激活標志物測定、血液流變學檢測等［40－43］，以下將常用的幾種方法進行介紹：

4.1.1 D－二聚體 D－二聚體是簡便價廉的監測方法，但無法反映血栓發生部位、范圍及栓塞程度。D－二聚體陰性可將VTE排除，但D－二聚體陽性不能確認VTE的存在，因為炎癥、妊娠、外傷等會導致D－二聚體呈假陽性。

4.1.2 多普勒超聲［44］多普勒超聲是應用廣泛的監測方法，具有成本低、操作簡便、快速安全、易重復等特點。

4.1.3 血管造影 血管造影包括MR、CT以及數字減影血管造影。其中靜脈注射數字減影血管造影是DVT診斷的金標準，肺動脈造影是PTE診斷的金標準，但由于該操作有創，檢測不具有重復性，而且檢查后一段時間內，可能出現藥物遲發過敏反應或并發血栓危險性，無法納入疑似病例常規檢查中。

4.2 臨床診斷

經過入院評估，對術前VTE很低/低/中危的患者進行口腔頜面外科手術。經過治療，患者的全身情況發生了一定程度的改變，包括手術傷口、引流留置等，尤其對于修復重建的患者，術后需頭部制動，甚至有上/下肢制動，且有出血、血管危象等可能，無法讓患者及時于專科就診，因此口腔頜面外科醫生需要掌握簡單有效的VTE診斷流程。

總結口腔頜面外科患者VTE的臨床診斷流程（建議方案）如下（圖1）：對于VTE很高/高/中危患者，于術后當天、第1、3、5天連續監測D－二聚體，同時密切觀察患者雙側下肢皮膚有無腫脹及壓痛、顏色及溫度有無變化等，并與術前進行對比。對于D－二聚體陰性者密切觀察；D－二聚體陽性且可疑DVT者，則采用多普勒超聲進行下肢檢查，若結果為陰性，繼續密切觀察；若為陽性，則采用血管造影檢查，若結果為陰性，繼續密切觀察；若為陽性，則須絕對臥床休息，禁止患肢按摩、擠壓或熱敷，以防止血栓脫落，同時加強對患者病情的嚴密觀察，如出現呼吸困難、胸痛、血壓下降，應高度警惕PTE的發生，積極轉診于專科就診。對于VTE很低/低危患者，則術后密切觀察其臨床癥狀及體征，一旦懷疑VTE，則行雙側下肢多普勒超聲檢查，其余步驟同前。

圖1 口腔頜面外科患者VTE的臨床診斷流程圖（建議方案）Fig 1 Flowchart of clinical diagnosis of VTE in oral and maxillofacial surgery patients（recommended protocol）

5 口腔頜面外科患者VTE的預防

為了預防VTE的發生，臨床上常常采用基礎預防、機械預防（物理預防）和（或）藥物預防（化學預防）的綜合措施，其中基礎預防常常應用于術前、術中和術后的各個階段，而機械預防（物理預防）和（或）藥物預防（化學預防）常常應用于術中或術后，其中術后更為常用。作為口腔頜面外科醫生，我們更關注基礎預防及機械預防（物理預防）。

5.1 基礎預防

主要措施有：宣傳教育、基礎護理、血管護理、術中操作、術中護理、飲水補液護理、疼痛護理、心理護理、早期運動、踝泵運動、出院指導等（表2）。

表2 VTE基礎預防措施［45－46］Tab 2 The basic preventive measures for VTE

5.2 機械預防（物理預防）

臨床上常常使用的VTE機械預防（物理預防）措施有：逐級加壓襪（graduated compression stockings，GCS）、間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）、足底加壓泵（venous foot pumps，VFPs）等（表3）。當作為單一療法使用時，機械預防（物理預防）措施可將 DVT的發生率降低達66%。以IPC［47］為例，具體建議方案如下（表 4）。

表3 各種VTE機械預防（物理預防）措施比較［17，49－50］Tab 3 Comparison of mechanical（Physical）prophylaxis measures for VTE

表4 口腔頜面外科患者術后VTE機械預防（物理預防）（建議方案）Tab 4 Postoperative mechanical（physical）prophylaxis seasures of VTE in oral and maxillofacial surgery patients（recommended protocol）

（1）對于口腔頜面部中小手術、骨折固定手術、正頜外科手術、間隙感染手術、帶蒂皮瓣手術等，因不影響患者的下肢活動，因此鼓勵患者早期下床活動，常常在手術當天即可下床活動，基本不使用IPC；（2）對于游離組織瓣手術者，如：前臂橈側皮瓣手術、肩胛系統組織瓣手術、股前外側皮瓣手術、小腿外側皮瓣手術、腓骨肌皮瓣手術以及髂骨肌皮瓣手術，推薦的機械預防（物理預防）措施如下：（1）對于前臂橈側皮瓣、肩胛系統組織瓣手術者，因不影響患者的下肢活動，故鼓勵患者早期下床活動，常常在不遲于術后第1天下床活動；（2）對于股前外側皮瓣、小腿外側皮瓣手術者，未涉及下肢骨骼，但因傷口疼痛，局部放置引流裝置，患者活動不便，且下床可能會導致引流量增多甚至下肢出血可能，因此術后鼓勵患者在床上行踝泵運動，同時健側下肢給予IPC，在不影響引流量的情況下，常常在不遲于術后第2天適當下床活動，以后逐漸增加運動量；（3）對于腓骨肌皮瓣手術者，因制取了患者的部分腓骨，患側下肢不穩定，一般引流量較多，且疼痛明顯，因此術后鼓勵患者在床上行踝泵運動，同時健側下肢給予IPC，不影響引流量的情況下，常常在不遲于術后第3天適當下床活動，以后逐漸增加運動量；（4）對于髂骨肌皮瓣手術者，由于制取了患者的部分髂骨，一般引流量多，術后疼痛嚴重，且有腹疝可能，故一般需要腹部加壓并臥床休息約2周，因此在術后鼓勵患者在床上行踝泵運動，同時健側下肢給予IPC；（5）對于因血腫或血管危象等引起的皮瓣二次或多次探查手術者，因探查術后患者的血管條件變差，因此常常在術后要盡量減少體位的變化，且VTE好發于術后4.5～5.5 d，因此在術后鼓勵患者在床上行踝泵運動，同時健側下肢給予IPC，不影響引流量的情況下，盡早適當下床活動，以后逐漸增加運動量。上述下床活動時間僅供參考，總體上應酌情盡早下床活動。

機械預防（物理預防）注意事項：該預防措施的局限性包括需要患者良好的依從性，需要調節器械的大小，并持續進行至患者的活動能力不再明顯降低為止。治療前均需要使用多普勒超聲確認肢體沒有血栓的存在。使用過程中要密切觀察患者有無皮膚破損、局部壓力是否過大等，對于皮膚潰瘍、皮炎、壞疽及近期接受皮膚移植手術者禁用［48］。

5.3 藥物預防（化學預防）

臨床上預防VTE的藥物較多，主要有抗凝藥物和抗血小板藥物等（表5），其中低分子肝素［51］可將VTE的發生率降低至少60%，且具有較強的安全性與有效性，方便口腔頜面外科醫生使用。以那曲肝素鈣為例，具體建議方案如下（表6）。

表5 各種 VTE藥物預防（化學預防）措施比較［17，49，55－60］Tab 5 Comparison of drug prophylaxis（chemoprophylaxis）measures for VTE

表6 口腔頜面外科患者術后VTE藥物預防（化學預防）（建議方案）Tab 6 Postoperative drug prophylaxis（chemoprophylaxis）measures of VTE in oral and maxillofacial surgery patients（recommended protocol）

（1）對于口腔頜面部中小手術、骨折固定、正頜外科、間隙感染、帶蒂皮瓣手術者等，因不影響患者下床活動，故基本不使用藥物預防（化學預防）；（2）對于游離組織瓣手術，由于術中進行了顯微血管吻合，且手術范圍大、創傷大，術后可能出現血管危象（包括動/靜脈危象）以及血腫可能。有文獻認為即使不進行術后藥物預防（化學預防），口腔頜面外科VTE的發生率極低，而抗凝治療會導致出血風險增加，因此不建議使用藥物預防（化學預防）［52］；而大多數文獻認為，適當的藥物預防（化學預防）并不會增加口腔頜面外科手術后出血的發生率，因此可以應用藥物預防（化學預防）措施［53］。故我們在應用藥物預防（化學預防）時，主要根據臨床經驗，充分評估出血風險，在抗凝與出血之間盡可能找到平衡。具體建議方案如下：術后第1天若引流量較多，則暫不用抗凝藥；若引流量在正常范圍內，則給予那曲肝素鈣0.2 mL皮下注射1次/d，第2天給予那曲肝素鈣0.4 mL皮下注射1次/d，對于前臂橈側皮瓣、肩胛系統組織瓣手術者，連續2～3 d，對于股前外側皮瓣、小腿外側皮瓣、腓骨肌皮瓣手術者，連續3～5 d，對于髂骨肌皮瓣手術者，因臥床時間比較長，因此可以適當延長使用時間至術后5～7 d；（3）對于因血腫或血管危象等引起的皮瓣二次或多次探查者，因探查會導致麻醉及手術時間的相對延長、出血量相對增多，且探查術后患者處于高凝狀態，術后發生再次探查的可能性較高，因此可以適當延長使用時間至術后7～10 d。總結口腔頜面外科患者術后VTE的預防流程圖如下（建議方案）（圖2）。

圖2 口腔頜面外科患者術后VTE的預防流程圖（建議方案）Fig 2 Flow chart of postoperative prevention of VTE in oral and maxillofacial surgery patients（recommended protocol）

藥物預防（化學預防）注意事項：對因內科系統性疾病需要長期口服抗凝藥物患者（如：房顫、冠心病、缺血性腦血管病患者等），術前需要專科醫生評估停用抗凝藥物和抗血小板藥物后血栓再發的風險及手術出血的風險，決定是否停藥或橋接其他抗凝藥物。對于有出血高危風險的患者要慎用或禁用。用藥期間，醫護人員應密切觀察患者有無出血現象，包括：引流液的顏色及引流量是否正常，手術傷口有無淤血淤斑，口鼻腔有無出血，有無血尿和黑便等［54］，同時定期監測凝血系列，盡量不用止血藥。

（聲明：本共識是參與討論的專家經驗結合文獻而成，僅作為醫療診治活動的參考，不作為任何醫療糾紛及訴訟的法律依據！）