血栓調節蛋白對膿毒癥性凝血病的診斷價值

曾慶波，張念清，余婷，何龍平，林青偉，鐘林翠，鄧星平，宋景春*

1解放軍聯勤保障部隊第908醫院重癥醫學科，南昌 330002；2南昌市洪都中醫院重癥醫學科，南昌 330000

膿毒癥是機體對感染的反應失調導致的危及生命的器官功能障礙[1-2]。美國每年約有170萬膿毒癥患者，其中26.5萬人死于膿毒癥[3]。我國每年約有300萬例膿毒癥患者，其中重癥監護室(Intensive Care Unit，ICU)的膿毒癥患病率約為37.3%，住院死亡人數約100萬例[4]。凝血功能障礙是膿毒癥的常見并發癥，約32%的膿毒癥患者可能進展為凝血功能障礙，而合并凝血功能障礙的膿毒癥患者病死率明顯增高[5-6]。因此，早期識別凝血功能障礙對膿毒癥的治療及預后至關重要[7]。2017年，國際血栓與止血協會(ISTH)以傳統凝血指標如國際標準化比值(international normalized ratio，INR)、血小板計數(platelet count，PLT)聯合序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)，通過積分制制訂了膿毒癥性凝血病(septic coagulopathy，SIC)的診斷標準[8]。傳統凝血指標的主要優勢在于普及性強，便于臨床應用，但識別凝血障礙的靈敏度不高，且未納入針對凝血功能異常的血管內皮細胞功能指標。

組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活劑抑制劑-1復合物(tissue plasminogen activator-inhibitor complex，t-PAIC)與血栓調節蛋白(thrombomodulin，TM)是反映血管內皮細胞損傷的指標[7]，而反映凝血系統活化的標志物凝血酶-抗凝血酶復合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)及反映纖溶活性的纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物(α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC)是近年來應用于臨床的凝血分子標志物，這些指標均采用高敏化學發光法檢測，具有靈敏度高、檢測速度快等優點。但目前尚無關于凝血分子標志物t-PAIC、TM、TAT、PIC用于診斷SIC的研究。本研究采用凝血分子標志物t-PAIC、TM、TAT、PIC對SIC進行診斷，以探討SIC的最佳診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取解放軍第908醫院重癥醫學科2018年5月－2019年10月收治的172例膿毒癥患者，其中男110例，女62例，年齡(64.9±18.7)歲。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)符合2016年美國重癥醫學會(SCCM)與歐洲重癥醫學會(ESICM)聯合發布的膿毒癥診斷新標準(Sepsis 3.0)：感染+SOFA≥2分。排除標準：(1)存在已知的先天性凝血功能障礙；(2)慢性肝功能不全；(3)血液系統惡性腫瘤；(4)合并其他引起血小板變化的疾病如血小板減少性紫癜、脾功能亢進，以及服用引起凝血功能異常或致血小板減少的藥物。

1.2 分組情況 根據膿毒癥患者的凝血指標檢測結果，依據2017年ISTH發布的SIC診斷標準[(1)血小板計數：(100～150)×109/L為1分，<100×109/L為2分；(2)國際標準化比率(INR)：1.21.4為2分；(3)SOFA：SOFA≥2為2分，SOFA=1為1分。將以上3項的評分相加，總分≥4分即可診斷為SIC]將172例患者分為普通膿毒癥(sepsis alone，SA)組(104例)與SIC組(68例)。以TM界值11.5 TU/ml將172例患者分為TM≤11.5 TU/ml組(83例)和TM>11.5 TU/ml組(89例)。本研究獲得解放軍聯勤保障部隊第908醫院倫理委員會批準(批準號：LC2018028)。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 儀器及試劑 HISCL-800自動化學發光免疫分析儀及配套化學發光試劑購自日本Sysmex公司；ACL-TOP700全自動血凝分析儀及配套試劑購自美國沃芬公司；BC-6900全自動血細胞分析儀及配套試劑購自深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司。ABL90 FLEX血氣分析儀購自上海雷度米特醫療有限公司。

1.3.2 凝血分子標志物及常規凝血指標檢測 膿毒癥患者入科2 h內采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸與血液比例為1:9)取外周靜脈血2 ml，室溫下以3000 r/min離心10 min后，按HISCL-800自動化學發光免疫分析儀說明書步驟，采用化學發光免疫分析法定量檢測TM、TAT、t-PAIC、PIC的發光強度，計算被測樣本TM、TAT、t-PAIC、PIC濃度。將2 ml枸櫞酸抗凝血離心后，采用ACL-TOP700全自動凝血分析儀檢測凝血功能指標血漿凝血酶原時間(PT)及INR。PLT檢測：所有患者入科2 h內采用EDTA抗凝管取外周靜脈血3 ml，在BC-6900全自動血細胞分析儀上測定。血乳酸(Lac)檢測：所有患者入科2 h內用肝素化注射器取橈動脈血0.5 ml，排凈注射器內空氣，立即在ABL90 FLEX血氣分析儀上測定。

1.3.3 平均動脈壓(MAP)、SOFA評分及APACHEⅡ評分 測量血壓值，按如下公式計算平均動脈壓。平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。按1985年版的急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)量表計算APACHE Ⅱ；按2017年版的SOFA量表計算SOFA。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計數資料以例(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗；計量資料采用單樣本S-W法進行正態分布檢驗，符合正態分布的數據以表示，兩組比較采用t檢驗；非正態分布的數據以M(Q1，Q3)表示，兩組比較采用非參數Mann-WhitneyU檢驗。采用logistic回歸分析SIC的影響因素，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析TM診斷SIC的效能，采用Kaplan-Meier生存分析法比較不同TM分組患者的生存情況。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者年齡、性別、MAP、合并疾病及ICU住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。與SA組比較，SIC組APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、ICU病死率及乳酸水平增高，PT、INR延長，PLT降低，差異均有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組膿毒癥患者基線資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data of sepsis patients between the two groups

2.2 兩組凝血標志物比較 SIC組TM、TAT及t-PAIC水平高于SA組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組PIC差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組膿毒癥患者凝血標志物水平比較[M(Q1, Q3)]Tab.2 Comparison of coagulation markers between the two groups of sepsis patients [M(Q1, Q3)]

2.3 SIC影響因素的logistic回歸分析 以SIC為因變量(有=1，無=0)，TM、TAT、t-PAIC、Lac、PIC、

MAP及年齡為自變量進行單因素logistic回歸分析，結果顯示，TM、TAT、t-PAIC及Lac升高是發生SIC的獨立危險因素(P<0.05)，進一步行多因素logistic回歸分析顯示，TM及Lac升高是發生SIC的獨立危險因素(P<0.05)(表3)。

表3 Logistic回歸分析SIC發生的危險因素Tab.3 Logistic regression analysis for patients with sepsisinduced coagulopathy

2.4 ROC曲線分析TM對SIC的診斷效能 TM診斷SIC的ROC曲線下面積(AUC)為0.685(95%CI 0.601～0.763，P<0.001)；當TM的界值為11.5 TU/ml時，敏感度為72.1%，特異度為61.5%，陽性預測值為55.2%，陰性預測值為77.1%。TM聯合SOFA診斷SIC的AUC為0.817，敏感度為67.6%，特異度為84.6%(圖1)。

圖1 ROC曲線分析TM對SIC的診斷效能Fig.1 Effect of TM on the diagnosis of sepsis-induced coagulopathy by ROC

2.5 生存分析 生存分析結果顯示，TM>11.5 TU/ml組的死亡風險是TM≤11.5 TU/ml組的3.61倍(95%CI 1.925～5.594)，差異有統計學意義(P<0.05，圖2)。

圖2 TM≤11.5 TU/ml組與TM>11.5 TU/ml組膿毒癥患者的生存曲線Fig.2 Kaplan-Meier-analysis demonstrating survival of patients with sepsis by TM

2.6 SOFA聯合TM診斷與ISTH-SIC診斷SIC的病死率比較 本組172例膿毒癥患者中符合ISTHSIC診斷標準者68例，其病死率為47.1%(32/68)，不符合ISTH-SIC診斷標準者104例，病死率為21.2%(22/104)。符合SOFA≥2且TM＞11.5 TU/ml的患者89例，其病死率為47.2%(42/89)，不符合該標準者83例，病死率為14.5%(12/83)。

3 討 論

促凝物質大量釋放、抗凝機制受損及纖溶系統功能相對抑制是SIC發生的重要機制，而血管內皮細胞損傷是SIC發生的啟動因素[9-10]。內皮細胞襯于血管表面，是內毒素的首要攻擊靶點。膿毒癥發生時機體大量釋放內毒素及炎性細胞因子，直接損傷血管內皮細胞。內皮細胞損傷可導致炎癥-凝血通路過度激活，引起凝血功能紊亂。同時由于炎癥反應導致內皮細胞腫脹且間隙增大，引起毛細血管通透性增高，從而發生毛細血管滲漏，加重了組織器官的灌注不足，進而導致多器官功能障礙[11-12]。因此，內皮細胞損傷分子標志物的升高有助于早期發現膿毒癥性凝血功能障礙[13-16]。

本研究結果顯示，SIC組的APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、病死率及乳酸水平均明顯高于SA組，說明膿毒癥患者在出現明顯凝血功能障礙時就已出現了嚴重的器官功能障礙。本研究還發現SIC組的TM、t-PAIC及TAT均較SA組明顯升高，說明SIC患者已出現嚴重的血管內皮細胞損傷，并已啟動凝血系統；但兩組PIC并無明顯差異，說明PIC難以區分膿毒癥不同階段纖溶活動的強弱[17]。多因素logistic回歸分析顯示，TM及Lac水平升高是SIC的獨立危險因素，較單因素logistic分析剔除了TAT及t-PAIC兩個指標，提示膿毒癥早期Lac升高時伴發的微循環障礙是導致內皮細胞功能損害的重要因素，TAT升高代表的凝血活化是內皮損傷后的后續病理生理過程，t-PAIC反映的嚴重內皮損害往往合并器官功能障礙[18]。本課題組既往研究采用TM聯合TAT判斷膿毒癥患者的預后，發現TM>16.95 TU/ml且TAT>10.55 ng/ml時膿毒癥患者的病死率增高[14]。本研究則發現采用TM診斷SIC的曲線下面積為0.685時，TM界值為11.5 TU/ml；TM>11.5 TU/ml組的死亡風險是TM≤11.5 TU/ml組的3.61倍；TM的正常值為3.8～13.3 TU/ml，提示當TM尚在正常范圍時患者就已出現了有病理學意義的內皮損傷。本研究嘗試采用SOFA聯合TM診斷SIC，與現行SIC診斷標準ISTH-SIC比較，SOFA聯合TM可以診斷出更多的SIC患者，且未符合SOFA聯合TM診斷患者的病死率低于ISTH-SIC診斷陰性者，提示SOFA聯合TM評估SIC預后的準確程度優于ISTH-SIC標準。

綜上所述，TM>11.5 TU/ml時膿毒癥患者死亡風險升高，聯合SOFA≥2可為診斷SIC提供參考。本研究的局限性是樣本量偏少，下一步可擴大樣本量并進行多中心前瞻性隊列研究。