乳腺癌術后7問

手術是多數乳腺癌患者治療中最重要的一步，但術后經常有患者來咨詢我：能不能穿內衣？是否還要定期做鉬靶？術后手術區域隱隱作痛，是復發了嗎？……鑒于此，我將針對乳腺癌患者術后常見的幾大疑問作詳細解答。

1.術后還要定期做鉬靶嗎？

在臨床工作中經常遇到這樣一種情況，做完乳腺癌手術三四年，術后從來沒做過鉬靶。事實上，鉬靶是國內外指南明確推薦的標準的乳腺癌篩查方式，能夠顯著降低40～69歲女性乳腺癌死亡風險。美國的一項研究結果表明，乳腺癌死亡率的下降，有一半（28%～65%，不同模型算法出來的數值不同）的功勞歸于鉬靶篩查；另一項來自國際癌癥研究機構的研究結果表明，50～69歲女性接受鉬靶篩查，乳腺癌死亡風險平均降低接近四分之一。

對于一側已經患乳腺癌并接受全切手術的女性來說，另一側乳房再次患癌的幾率高于未患癌女性。美國癌癥協會列出的風險里，一側患癌女性另一側再患癌的風險是一般女性的2倍以上。在一項納入美國約21.3萬患者的研究里，發現女性一側患癌后，另一側5年、10年、15年和20年患癌的累積比例分別為1.9%、4.6%、7.6%和10.5%，其中年齡小于40歲、激素受體陰性等是增加對側患癌的風險因素。另一項研究納入約13.2萬例患者，發現一側患癌后，另一側5年和10年的患癌累積比例分別為2.1%和4.1%。

所以，對于一側接受全切的女性來說，定期鉬靶復查的目的是篩查另一側乳房。

隨著乳腺外科手術的發展，保乳手術目前已經成為大多數乳腺外科醫生和患者首選的手術方式（符合保乳指征的患者）。而且近幾年發表的研究發現，保乳患者的總生存率優于全切患者。但是，保乳+放療后的復發率還是較全切患者高一點，所以對于保乳患者來說，雙側乳房都應定期鉬靶檢查。

至于檢查的頻率，目前沒有明確的規定，可以參考一般風險女性鉬靶篩查的頻率進行，1～2年做1次鉬靶。而且建議與CT、胸片等存在射線的檢查間隔開，從而降低身體短時間內接受射線的劑量。

2.保乳手術后第一次復查都有哪些項目？

乳腺癌手術治療包括乳腺全切和保乳手術。其中，保乳手術是指不全切乳房，而是將腫瘤完整切除，在此基礎上擴大切除1～2cm，取切緣送術中冰凍，切緣陰性，提示腫瘤已完整切除。術后輔助放療，降低局部復發率，可達至乳腺全切的效果。乳腺癌術后復查需要根據復發的風險來決定，參照建議如下：

（1）術后2年內，一般每3個月隨訪1次。

（2）術后3～5年，每6個月隨訪1次。

（3）術后5年以上，每年隨訪1次，直至終身。

當然，如有異常情況，應當及時就診而不拘泥于固定時間。

乳腺癌保乳術后第一次復查，是在手術日期后3個月左右進行復查，主要的復查項目有：

（1）血液學檢查，包括血常規、血液生化、腫瘤標記物、凝血功能等。

（2）影像學檢查，包括乳腺超聲（乳腺、腋窩、鎖骨上三個部位）、腹部超聲（肝膽胰脾雙腎）、乳腺鉬靶（術后1年復查）、胸部CT（術后1年復查）、乳腺MR（術后半年至一年復查）。

（3）特殊檢查如骨ECT、PET-CT等，是根據患者的病理及臨床癥狀等，選擇性檢查。

3.術后手術區域隱隱作痛，是復發了嗎？

由于乳腺及其淋巴引流的生理結構特點，乳腺癌的手術涉及到乳房、胸壁、腋窩，通常術區較大（如改良根治術、單純乳房切除術、腋窩淋巴結清掃術等）。由于切除病灶時，乳腺周圍的皮神經在術中被離斷且神經生長緩慢，術后術區的感覺一般以麻木為主，通常不會感到劇烈的疼痛。但也有不少患者發現，即使傷口已經愈合良好，術區依舊不時會隱隱作痛，并擔心癌癥復發而感到焦慮。

其實，術后疼痛并非由于復發，有可能是另外一種叫做“乳腺癌術后疼痛綜合征（PMPS）”的并發癥所引起。PMPS是乳腺癌術后出現的一種慢性疼痛，一般以術后3個月內疼痛癥狀最為明顯，疼痛最長可持續9年，發生率約為4%～56%，嚴重時可影響患者的生活質量。其好發于以下人群：

（1）37～57歲左右的女性。

（2）腫瘤位于上象限的患者。

（3）進行腋窩淋巴結清掃術的患者。

（4）接受化療及放療的患者。

由于每個人對疼痛的感受不同，PMPS在每個人身上的表現也各不相同，多以麻木、針刺樣、電擊樣疼痛為主，受力后疼痛多見。可以在疼痛時為自己進行疼痛評分，以0為無痛，10為承受過的最大疼痛為標準，評估自己每一次疼痛的程度：0～3分為輕度疼痛， 4～6為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。程度較重的疼痛還會影響睡眠，引發失眠、焦慮，因此也可針對性的做一些焦慮狀態和睡眠情況的評估，作為對疼痛程度的參考，必要時需到醫院就診。緩解疼痛建議可參考以下方法：

（1）止痛藥。術后可以使用短期止痛藥，以緩解急性疼痛癥狀。

（2）冰敷。冰敷時注意頻率和時間，每次20分鐘，每隔6小時進行1次。

（3）按摩?？梢园凑疹^、頸、胸、腹、腰、背、大腿、小腿、雙足等順序，循序放松全身肌肉，每日3次，每次15分鐘，緩解傷口帶來的劇烈疼痛和焦慮感。

（4）鍛煉腹式呼吸。由于手術切口恰好位于胸前，習慣胸式呼吸的女性患者可能會出現呼吸之間的皮瓣松離，因此，學會并使用腹式呼吸可減輕呼吸對傷口的影響。

（5）進行深呼吸或咳嗽之前，可提前輕輕按壓傷口，減少震動而引起的疼痛感。

（6）重度疼痛及失眠焦慮嚴重影響日常生活時，請到醫院就診，進行適當的醫學干預。

4.為什么手術以后腋窩還有淋巴結？

在門診和病房，總會有一些患者拿著術后復查超聲的結果給我看，言語和眼神中充滿著惶恐和不安，其中一大部分都是在問：我的腋下怎么還會有淋巴結？那么，發現淋巴結就意味著腫瘤的復發嗎？

其實不是的。正常人體內，淋巴分布全身，淋巴管負責收集淋巴，匯集至淋巴結，淋巴結是人體重要的免疫器官，能夠過濾淋巴，產生淋巴細胞和抗體，成為阻截和清除細菌、毒素及異物的屏障，阻止病變蔓延和擴散。一些惡性腫瘤細胞在生長的過程中，會進入到淋巴管道，繼而匯集在淋巴結，這便是所謂的惡性腫瘤淋巴結轉移。

乳腺癌較容易發生腋窩淋巴結轉移，這也就是為什么在乳腺癌診斷和治療過程中，需要同時了解腋窩淋巴結的狀態，從而確定腫瘤分期，評估預后及療效。但并不是所有乳腺癌患者都存在腋窩淋巴結轉移，也不是所有患者都必須進行腋窩淋巴結清掃。但也有少數患者會問：我做了腋窩淋巴結的清掃手術，為什么復查還是發現了淋巴結呢？

一般情況下，手術醫生會將需要清掃的腋窩淋巴結完全清除，但由于淋巴結的數量繁多且非恒定，而且形態大小不一，有些甚至肉眼難以察覺，所以有一定的概率，會有小部分淋巴結無法徹底清掃，但對于腫大、質硬等可疑轉移的淋巴結，一般都能夠清掃干凈。所以即使施行了腋窩淋巴結清掃手術，也仍有部分患者在復查時會探及腋窩淋巴結。

如果在復查中，影像學檢查發現了淋巴結，不管是前哨淋巴結活檢的患者還是腋窩淋巴結清掃的患者，都不要過于驚慌，可以從檢查描述中來大致判斷淋巴結性質，影像學檢查發現的淋巴結，從其形態、質地、邊界、血流以及淋巴結結構等，可大體判斷是否為正常的淋巴結或因手術或炎癥刺激而反應性增生的淋巴結（這類淋巴結都不是惡性的）。

淋巴結增大并不一定是癌轉移或復發，炎癥或反應性增生的淋巴結也會增大，這些淋巴結多質軟，邊界清，淋巴門結構可見，淋巴結皮質髓質分界清楚，血流信號不豐富，影像學報告也多是建議觀察或追隨。而癌轉移的淋巴結則一般是邊界模糊或不清，淋巴門結構異常或消失，皮質增厚或皮髓質分界不清，血流信號豐富或雜亂，甚至發生淋巴結融合，在超聲或核磁報告中，提示考慮轉移（LNM）或建議穿刺活檢，這就一定要警惕了。

對于術后復查時發現可疑癌轉移的淋巴結，醫生一般會建議患者穿刺以進一步明確診斷，若確診為腫瘤轉移，可能需要再次手術或放療化療進行控制；如果并非為癌癥轉移，定期復查即可。

5.術后如何選擇內衣？

經常有術后患者詢問能不能穿內衣，穿什么樣的內衣，什么時候可以穿戴義乳？其實，乳腺癌保乳術后需要一年左右的時間，皮膚、乳腺內部組織及腋窩才能從手術及放療中完全恢復。因此術后一年內穿的內衣最好具有以下特質：

（1）柔軟、舒適、透氣，例如純棉、真絲材料。純棉內衣質地舒適柔軟，天然無刺激，透氣吸汗，經濟實惠，是非常好的選擇。真絲材料柔軟細膩，透氣性及吸汗性都很好，但是市面上不容易買到真正純真絲材質的內衣，且價格較為昂貴。因此，純棉為最佳選擇。

（2）內衣底圍不要過緊，會勒傷皮膚。

（3）內衣2個罩杯中間的部分應該平貼在胸部中央。

（4）肩帶可以充分調節。

（5）文胸盡可能簡潔，不要有太多蕾絲等裝飾物。

（6）最好選擇無鋼圈內衣，以免引起不適。

（7）內衣里面墊胸墊可以起到緩沖作用，使肩帶部位更加舒適，可以購買內側有插袋口，能往里面加胸墊的文胸。

術后當醫生拆除繃帶，告知傷口已經完全恢復，不需要繼續換藥之后，即可開始穿內衣，術后1年內內衣穿法可按上述7點來選擇，1年后，可根據情況酌情放寬標準，不用這么嚴苛了。

6.乳腺癌患者治療后還能懷孕嗎？

隨著癌癥篩查的普及和平均懷孕年齡的增加，育齡女性在生育之前被診斷出乳腺癌的情況越來越常見。而乳腺癌作為一種需要綜合治療的疾病，整個治療往往要經歷手術、放療、化療、內分泌治療及靶向治療等一系列過程，其中許多抗癌效果很好的藥物可能會對身體及生育能力產生長期的毒性影響。因此，如果是在接受乳腺癌治療后有生育打算，筆者有以下幾點建議可供參考：

（1）對于不需要內分泌治療的患者，手術及化療結束后的3年之內最好不要懷孕（因為腫瘤的復發轉移在前3年內的發生率相對較高）。

（2）對于接受內分泌治療的患者，在5～10年的服藥期間應該嚴格避孕。需知道的是，在內分泌治療期間是否一定不能懷孕，目前還存有爭議。治療期間不鼓勵生育，但如果患者生育意愿強烈，腫瘤較穩定且沒有復發轉移的跡象，這時如果考慮懷孕，則需要停止內分泌治療。因此需要患者根據自身的情況如年齡、身體狀況、生育意愿等仔細權衡利弊，是否值得為懷孕冒癌癥復發的風險，決定要不要懷孕。

（3）乳腺癌治療后絕經的患者基本不會再懷孕了，停經的患者雖然懷孕的概率比較低，但如果停經之后卵巢功能還可以恢復，就還有再次懷孕的機會（月經不是排卵和懷孕的必備條件，因為有些患者沒來月經也可能會排卵，也恰巧能夠受孕。但沒有了周期性的月經，子宮內膜厚度不夠，卵子可能不容易成功著床，導致不孕甚至流產）。

據2020年圣安東尼奧乳腺癌專題討論會上提供的數據，大多數經過治療的乳腺癌患者懷孕后都能分娩出健康的嬰兒，且胎兒的長期生存沒有受到不利影響。最后要提醒的是，沒有生育意愿的患者，由于卵巢功能的恢復，即使沒有來月經，術后治療期間也可能意外懷孕，所以治療期間也需要做好相應的避孕措施。

7.術后可以坐飛機嗎？

乳腺癌患者術后能不能坐飛機，這是個有爭議的問題。一種觀點認為，在高空中，外界的氣壓低于地面上的大氣壓力，上肢淋巴液和血液的回流就會減緩，從而可能會增加上肢水腫發生的風險，尤其是在長途飛行時。中間經歷多次的轉機，就會經歷多次氣壓的變化，從而也可能會導致上肢水腫的發生。而且，長時間的保持一個姿勢，也會導致淋巴回流減慢，水腫風險增加。所以我們一般建議在乘坐飛機時，戴一個合適的彈力袖套給上肢加壓。但是，也有一些醫生認為，在患者沒有水腫癥狀或者發生上肢水腫風險較低時，坐飛機不會導致上肢水腫。

需知道的是，買彈力袖套時要松緊合適，過緊的彈力袖套有害無益。此外，在旅行的過程中也要注意，過重的行李要讓別人幫忙搬運，防止上肢受傷。

專家簡介

王靖 主任醫師，教授，博士生導師，中國醫學科學院腫瘤醫院乳腺外科副主任。擅長乳腺癌的外科治療，致力于乳腺癌術后即刻和延期整形、乳腺癌保乳手術后乳房形態美容。在國內較早開展乳腺癌術后乳房即刻再造、保乳及腫瘤整形等手術，同時進行乳腺腫瘤相關基礎研究，平均年門診量3000余人次，年手術量1000余臺。主持國家級/省部級課題十余項，在核心期刊發表論文多篇。