養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人院前心臟驟停病例分析及啟示

許方明 田建廣 顧建華 徐耀偉 林全洪 湯師范

(1.上海市嘉定區(qū)醫(yī)療急救中心，上海 201808；2.上海市醫(yī)療急救中心，上海 200030)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是我國(guó)養(yǎng)老體系中極為重要的一環(huán)，提高老年人晚年生活質(zhì)量一直是社會(huì)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨的重大課題[1]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人多為因老因病纏身，失去一定生活自理能力，需要進(jìn)一步照料，同時(shí)又由于其自身身體機(jī)能衰退、慢性疾病發(fā)病率居高不下，且多有一體多病現(xiàn)象，需要更多關(guān)注[2]。本研究聚焦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)生院外心臟驟停(OHCA)的病例進(jìn)行回顧性分析，以期為上海市嘉定區(qū)提高更加優(yōu)質(zhì)的初級(jí)衛(wèi)生保健工作提供一些參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 從上海市嘉定區(qū)醫(yī)療急救中心病史系統(tǒng)中收錄的自2015年1月到2019年12月在上海市嘉定區(qū)主要的25家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接診的所有發(fā)生OHCA事件病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸或僅有瀕死嘆息樣呼吸、大動(dòng)脈搏動(dòng)檢查消失的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：送院后發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的心臟驟停患者。共納入224例OHCA患者。

1.2方法 收集一般資料包括患者年齡、性別、既往史中首要疾病情況；收集心臟驟停相關(guān)資料包括發(fā)病時(shí)間、第一目擊者、旁觀者施救、推測(cè)死因、現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員救治情況、患者結(jié)局情況、家屬放棄搶救情況等。對(duì)于病史采集中缺失數(shù)據(jù)，如實(shí)記錄，設(shè)為不詳。

2 結(jié) 果

2.1一般資料情況 本組224例病例中，男109例，女115例；平均(85.50±7.75)歲，其中百分位數(shù)分別為82歲、87歲、91歲。既往病史主要以心腦血管病史為多。年齡分布：60～69歲11例、70～79歲28例、80～89歲105例、>90歲80例；既往病史首要疾病：心血管系統(tǒng)疾病75例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病40例、惡性腫瘤14例、呼吸系統(tǒng)疾病13例、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病7例、其他6例、不詳69例。

2.2心臟驟停情況 (1)發(fā)病時(shí)間：按照時(shí)間段劃分，以早上6～12點(diǎn)偏多，但差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.445，P>0.05)；同時(shí)四季交換對(duì)OHCA影響較小(χ2=13.205，P>0.05)。(2)發(fā)病及施救情況：發(fā)生OHCA事件中，絕大部分為救護(hù)車到達(dá)前已發(fā)生心臟驟停222例(99.11%)、剩余為救護(hù)車送院途中發(fā)生2例(0.89%)；發(fā)現(xiàn)心臟驟停第一目擊者中，依次為為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員161例(72.32%)、患者家屬60例(26.79%)、120急救人員2例(0.89%)；發(fā)現(xiàn)發(fā)病后至撥打120電話中，時(shí)長(zhǎng)>15 min的有160例(71.43%)、<15 min的為64例(28.57%)；救護(hù)車到達(dá)前旁觀者未予以施救占比較多為210例(93.75%)。救護(hù)車到達(dá)后，醫(yī)護(hù)人員采取心肺復(fù)蘇、高級(jí)生命支持等措施搶救的有59例(26.34%)、家屬現(xiàn)場(chǎng)表示放棄搶救或通過(guò)電話及授權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)代為表示放棄搶救的為165例(73.66%)；分析家屬放棄搶救因素，顯示患者年齡是家屬考慮放棄搶救的重要因素(P<0.05)，而與患者性別、發(fā)病后至呼救時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)明顯關(guān)聯(lián)(P>0.05)。(3)推測(cè)病因：由于救護(hù)車到達(dá)時(shí)，患者已出現(xiàn)心臟驟停，只能通過(guò)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員或家屬描述，結(jié)合患者既往病史進(jìn)行推測(cè)，但由于大多數(shù)患者處于生命晚期，長(zhǎng)期臥床、慢病纏身、生理機(jī)能退化嚴(yán)重，故推測(cè)困難，可推測(cè)心源性為38例(16.96%)、惡性腫瘤8例(3.57%)、肺源性4例(1.79%)、神經(jīng)源性4例(1.79%)、消化源性3例(1.34%)、內(nèi)分泌源性1例(0.45%)、其他無(wú)法推測(cè)因素166例(74.11%)。(4)患者結(jié)局情況：本組病例中，僅有1例在現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇成功，但送院不久后即宣告死亡，其余病例包括途中心臟驟停者皆搶救無(wú)效或放棄搶救，宣告死亡。見(jiàn)表1～3。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人OHCA事件日變異性

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人OHCA事件季節(jié)變異性

表3 Logistic回歸分析患者家屬放棄搶救相關(guān)因素

3 討 論

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人由于長(zhǎng)期住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，整體的作息較為規(guī)律，注重應(yīng)對(duì)一年四季的氣候變化，因此養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)于日變異性及四季的變異性感受變化度無(wú)太大應(yīng)激反差，因此當(dāng)死亡來(lái)臨時(shí)，時(shí)間維度對(duì)老年人的影響比居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老的老年人要小。

本組研究中，絕大部分老年人在救護(hù)車到達(dá)前已無(wú)生命體征，同時(shí)在發(fā)現(xiàn)癥狀后，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員或者是家屬撥打120電話的間隔時(shí)間時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)，而且旁觀者施救比例較低，這些在急救生存鏈中環(huán)環(huán)相扣的重要環(huán)節(jié)都被忽視，導(dǎo)致本身已處于生命晚期的老年人，一旦出現(xiàn)心臟驟停事件時(shí)，因?yàn)檫@些因素的耽擱導(dǎo)致最終無(wú)法搶救回來(lái)。本組研究中，唯一1例現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇成功患者，現(xiàn)場(chǎng)搶救約20 min，最終因?yàn)槿毖鯐r(shí)間過(guò)長(zhǎng)、年老體弱等因素到院后無(wú)法救回。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員，尤其是護(hù)理人員，由于工作屬性的問(wèn)題，屬于老年人最常見(jiàn)的人，本次研究也顯示，大部分第一目擊者也以護(hù)理人員為主，但多方的研究[3-4]顯示，目前我國(guó)的護(hù)理人員存在年齡偏大、服務(wù)能力單一、對(duì)于疾病的識(shí)別、認(rèn)知、急救意識(shí)程度不高。本次研究中，僅有14名護(hù)理人員采用了急救措施，可見(jiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍需要注重對(duì)護(hù)理人員基礎(chǔ)生命支持能力的培訓(xùn)和反復(fù)演練，提高其應(yīng)急能力。另一方面，在本組研究中，盡管有護(hù)理人員進(jìn)行了初步的胸外按壓等，但機(jī)構(gòu)內(nèi)無(wú)一臺(tái)AED設(shè)備，因此即使當(dāng)老年人出現(xiàn)室顫或無(wú)脈室速，由于缺乏必要的設(shè)備，仍難救回患者，因此仍應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及時(shí)配備AED等關(guān)鍵設(shè)備并定期培訓(xùn)[5]。家人將老年人送到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，對(duì)于老年人的身體日漸萎靡、油盡燈枯現(xiàn)象，家屬往往已經(jīng)有了預(yù)緩沖的階段[6]，因此當(dāng)發(fā)生心臟驟停時(shí)，考慮到老年人的年紀(jì)原因，家屬往往能接受或直接放棄搶救。在本組研究中，大部分現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理人員或者家屬，告知醫(yī)務(wù)人員的既往史或者患者發(fā)病情況比較簡(jiǎn)單，多以近來(lái)飲食減少、平時(shí)身體還可以等語(yǔ)句回答，盡管有些老年人長(zhǎng)期服用高血壓藥物、冠心病藥物，但是護(hù)理人員和家屬都很難明確說(shuō)出患者生前具體罹患何種疾病，而部分老年人由于喪失語(yǔ)言等表述能力時(shí)，其無(wú)法準(zhǔn)確說(shuō)出自己的不適，也給護(hù)理人員和家屬判斷病情嚴(yán)重與否增加了一定難度[7]，這需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社會(huì)共同努力，制定出一定的判定標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防為主、科學(xué)應(yīng)對(duì)，盡量減少某些疾病帶來(lái)的嚴(yán)重危害[8]，從而減少心臟驟停的發(fā)生。

綜上所述，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)不僅要體現(xiàn)在數(shù)量上，也要注重質(zhì)量，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員的綜合能力，尤其是應(yīng)對(duì)突發(fā)惡性事件的能力既至關(guān)重要，也任重道遠(yuǎn)。同時(shí)，應(yīng)加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—養(yǎng)老機(jī)構(gòu)—急救中心的聯(lián)網(wǎng)機(jī)制，管控好老年人慢病管理，縮短院前急救反應(yīng)時(shí)間，提高急救能力和預(yù)防預(yù)警能力。