運用DRGs 指標綜合評估醫院質量及臨床績效的研究

顧夢佳，蔡 斌，余 靚

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院質量管理辦公室，浙江 杭州 310016）

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）是根據疾病的診斷、治療方式、患者年齡、合并癥、并發癥、病癥嚴重程度等因素，對病例進行分類組合的一種方式[1]。病例組合（case mix）的方式有很多，DRGs 是以醫療資源消耗程度為側重點的一種病例組合模型。最初的DRGs 是美國政府為了控制持續增長的醫療費用支出采用的一種預支付管理機制[2]。但是由于基于DRGs 的測算系統建立了統一的分組標準，同時考慮了對醫療資源消耗的影響，因此DRGs 具有遠超于付費工具的意義[3]，目前，DRGs不僅被廣泛應用于費用核算領域，同時更多的國家和地區開始將其用于學科能力和績效評價領域[4，5]。浙江省于2016 年開始借鑒上海申康DRGs 分組器對省內30 家三級綜合醫院開展了基于DRGs 的醫療服務績效評價和醫保付費研究。本研究以浙江省疾病診斷相關分組為基礎，探討DRGs 在綜合醫院醫療質量和績效評價中的應用，以及應用DRGs 工具對醫院質量持續改進工作進行評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于浙江省某三甲綜合醫院2018 年～2019 年出院病人病案首頁信息，共計316889 人，其中病案首頁診斷庫按ICD-10 國標1.1版本，手術及操作庫按北京臨床版6.01 版本編寫。

1.2 方法 采用浙江省DRGs 分組器，該DRGs 分組借鑒了上海申康DRGs 的分組方式，評價指標包括主要指標[相對權重（relative weight,RW）、病例組合指數（case mix index,CMI）]和其他指標（三四級手術比例、低風險死亡率、費用指數和時間指數）[6，7]。①相對權重（relative weight，RW）反映疾病的嚴重程度、診療難度和消耗的醫療資源，主要決定因素包含護理時間占比、死亡風險、平均住院天數和平均費用。其中將RW≥2 定義為疑難病例，而RW≥2 的比例是評價學科診療病種結構的指標，也是反映醫院功能定位的綜合指標；②病例組合指數（case mix index，CMI），反映住院病人平均病情復雜程度和醫院資源消耗的程度，是醫療機構診療能力評價的綜合指標。具體計算公式如下：

③三四級手術比例代表了難度較高、耗時較長、風險較大的手術分級，用于評價醫療機構外科能力；④低風險死亡率用于評價醫療機構安全性；⑤費用指數和時間指數用于評價醫療機構效率。

1.3 觀察指標 比較2018 年和2019 年出院人數、DRG 組數、DRG 總量、CMI、RW≥2 占比、三四級手術比例、平均住院日、平均藥費、平均耗材費用、低風險死亡率、時間指數和費用指數，通過橫向對比5 個主要外科（A、B、C、D、E）和5 個主要內科科室（F、G、H、I、J）的績效情況評價科室醫療質量、績效運營情況。采用醫院及科室年度數據縱向對比、趨勢分析來評價醫院在整體醫療質量及臨床績效提高方面的政策制定合理性及落實情況。

2 結果

2.1 2018 年和2019 年醫院總體情況評價 從醫院總體評價數據可以看出，2019 年的各項醫療質量與績效評價數據相比2018 年均有所提高，其中DRG 總量增幅為13.42%；CMI 值上升了0.01，增幅為1.24%。2019 年RW≥2 的占比、平均住院日、低風險死亡率、平均藥費和平均耗材費用均較2018 年下降，但是三四級手術比例上升，見表1。

表1 2018 年和2019 年醫院總體DRGs 評價結果

2.2 主要臨床科室的績效情況評價 除了科室B 和科室C，各外科的CMI 及RW≥2 的占比總體略有提升，平均住院日均有下降，但是三四級手術占比也均有下降。橫向數據對比發現，A 科室的CMI、RW≥2 的占比以及三四級手術比例在所有外科中排名最高，但是平均住院日數據在所有外科中最高。2019年A 科室的平均住院日是平均住院日最低的科室B 的2.2 倍，同時CMI 是最低科室D 的2.5 倍。各內科總體情況與外科類似，除了科室I 和科室J，各內科的CMI 及RW≥2 的占比總體略有提升，平均住院日除了F 科室均有下降，但是F 科室的CMI 與RW≥2 占比提升明顯。科室F 的CMI 值在所有內科中排名最高，且高于外科排名第2 的科室E，但是科室F 的平均住院日高于同期全院平均住院日的6.5 倍，其他內科的CMI 值比較接近，科室G 平均住院日是唯一低于同期醫院平均值的科室，見表2。

表2 2018 年和2019 年醫院主要內外科DRGs 評價結果

3 討論

傳統的醫院評價多采用主觀的專家評分，以業界的聲譽作為評價的主要依據，而質量與績效評價的主要指標包括住院死亡率、治愈好轉率等，這些指標依據均未考慮客觀病例的嚴重程度、臨床治療的難度和風險，是未經過標準化的粗放型指標。而臨床科室間由于收治病種和病人間的情況不同，無法使用同一平臺進行比較。基于DRGs 的評價體系是按照相同原則進行分組后的病例，無論醫院與科室的差別，對所有病例的各維度數據進行計算，可以大大提高了評價的真實性、準確性與可比性，從而體現了DRGs 工具應用于績效評價的科學性，將DRGs 評價指標與傳統指標結合起來，綜合評價醫院與科室的醫療質量與臨床績效是當今現代醫院管理評價的一種趨勢[8，9]。目前國內已有多家醫院開始研究DRGs在醫院績效考評中的應用，其中李賢華等[10]利用DRGs 中總權重與CMI 數據來評價醫院各臨床科室的績效后發現該工具可以真實反映科室間診治病例的疑難復雜程度和科室醫療水平；周澤甫等[11]通過DRGs 對臨床科室以及主診醫師組、學科組之間的績效進行評價，發現DRGs 工具可以完成對臨床的有效管理，從而推動學科的發展以及分級診療的實現。

本研究結果顯示，2019 年的各項醫療質量與績效評價數據相比2018 年均有所提高，可見醫院開展DRGs 評價以來全院對該項工作的重視，醫院綜合的服務能力有所提高。2019 年RW≥2 的占比、平均住院日、低風險死亡率、平均藥費和平均耗材費用均較2018 年下降，但是三四級手術比例上升。結果提示醫院在不斷提高醫療效率的同時能兼顧醫療質量與安全，同時控制了費用增長，避免增加患者的醫療負擔。可能與近年來醫院在三甲綜合醫院的功能定位、收治病種結構方面不斷調整探索，開展復雜手術的比例不斷上升，同時兼顧醫院運行效率有關，反映醫院在醫療質量提升、保障患者安全等方面的政策制定符合醫院發展的方向與要求，做到了不斷促進專科可持續發展、學科能力提升。其中外科A 的平均住院日相對較長，可能與其疾病診療難度高和復雜手術開展較多有關，該科室疾病診療難度高和復雜手術開展在全院外科排名第1，但是，內科F 也是同樣的情況，提示醫院在考核科室績效情況時，應平衡疾病診療難度與平均住院日。此外，醫院在外科管理上應更注重疑難復雜手術的開展，引導外科收治手術病人，開展難度和復雜程度高的手術。而內科管理上應更注重科室內部病種優化，同時關注超長住院患者管理。

本研究結果顯示，2019 年的平均住院日已經達到5.71 d，處理國內領先水平，可能與我院2019 年通過日間手術與日間化療提升醫院運營效率、改善病種結構，并在院內開展集中+分散的混合管理模式，統籌調配醫療資源，由床位協調處統一優先安排床位，改善術前麻醉會診流程，嵌入電子化臨床路徑，優化術前輔助檢查流程，同時根據省內醫保支付政策，將日間手術前的門診檢查、惡性腫瘤門診放化療費用計入住院醫保支付，從而實現了在提升醫療質量的同時兼顧效率與費用的舉措有關。

此外，本研究結果顯示，超過一半的外科與內科科室的CMI 和RW≥2 的占比在2019 年均有所增長，各專科整體診療質量有所提升，這可能與近年來醫院大力推動DRGs 精細化管理密切相關，醫院于2016 年啟動DRGs 醫療質量和臨床績效評價，將RW≥2 占比、三四級手術比例、DRG 組數等數據分析到每一個臨床科室，每一個Attending 醫療組。同時為優化專科收治的病種結構，全院實行目標病種管理，32 個專科共制定目標病種兩百余個，在確保急危重患者收治的前提下，目標病種（如肺癌手術）優先收治、優先檢查。根據浙江省醫院質量管理與績效評價平臺顯示，2019 年醫院ESD/EMR/射頻治療、腹腔鏡下膽囊切除術、急性缺血性腦梗死手術、經皮心血管消融術、尿毒癥血液透析+經皮腔內血管通路成形術、輸尿管鏡下碎石取石、肺栓塞、克羅恩病8 個術種/病種在全省范圍內排名第1。

綜上所述，DRGs 體系的應用是推動醫院實現精細化、高質量發展的重要工具之一，也是醫院及科室績效綜合評價的客觀方法。運用DRGs 評價指標分析醫療機構總體及不同科室進行分析，能幫助醫院明確功能定位、掌握學科發展的強項與不足，綜合評估科室的質量、效率與安全，從而優化醫院資源配置、提高學科競爭力、實現醫院及學科的可持續發展。