全髖關節置換及全膝關節置換術后隱性失血的研究

孫 磊

（天津港口醫院骨科，天津 300450）

人工關節置換術（artificial joint replacement）在臨床中應用較多的為人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）和人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA），但術后患者通常會出現貧血，其血紅蛋白含量減少與預期差異較大，這部分不可見的失血即為隱性失血。手術過程中患者出血量、術后引流通常與血紅蛋白減少量存在不一致。相關研究調查顯示[1]，多數手術患者術前均無貧血癥狀，但術后血紅蛋白含量顯著下降至70～80 g/L，嚴重者甚至會降至60 g/L，臨床通常需要輸血以改善貧血癥狀。TKA 患者與THA 患者比較，術后貧血癥狀更為嚴重，對其予以失血回輸依然缺少血容量，無法完全使機體循環恢復，通常需要立即補充足夠的血容量。目前，關于TKA、THA 術后隱性失血機制尚未完全明確，關于其影響因素的臨床研究結果也存在差異。本文就全髖關節置換及全膝關節置換術后隱性失血發生機制、影響因素和預防措施作一綜述，以期為制定預防措施提供參考。

1 隱性失血發生機制

隱性失血的可能存在的發生機制有：①溶血反應：袁磊等[2]研究認為，隱性失血發生主要原因為溶血反應，未進行洗滌的紅細胞回輸，在過濾過程中會出現溶血現象，即每回輸1.3 L 自體血，只能提高50 g/L 的血紅蛋白。李少斐等[3]采用放射性同位素標記紅細胞，發現術后大量標記紅細胞進入組織間隙內，并不參與機體循環，分析認為可能是由于手術過程中骨髓脂肪、骨水泥、骨碎屑進入血液循環，導致毛細血管床異常開放關閉。目前對于該發生機制，尚無充分證據和統一定論，需要臨床進一步研究證實。而Jun M 等[4]研究表明，脂肪酸微?？杉せ钪行粤＜毎罨鸺t細胞和血紅蛋白膜發生過氧損傷，引起紅細胞滲透性增殖，最后造成溶血的發生。②手術創傷較大，加之術后止血不徹底，骨面發生大量滲血，積聚在關節腔內也會導致隱性失血。徐海永等[5]研究也發現，術后大量標記紅細胞進入組織間隙，造成血紅蛋白水平進一步下降。③常規使用抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓（DVT），導致出血量增加。④如果進行THA 手術前，患者合并創傷，如股骨頸骨折、股骨轉子間骨折或者合并某些基礎疾病，造成術前脫水和紅細胞重分布延遲，但該時間段患者血紅蛋白量無明顯異常，臨床補液糾正失水狀態后，失血狀態逐漸表現出來。⑤其他組織器官出血，如胃腸道出血等。

2 隱性失血量的相關因素

2.1 個人因素 目前，關于年齡、性別與隱性失血相關性研究存在差異，部分學者認為性別與隱性失血相關性不大，年齡是隱性失血的主要影響因素之一，尤其是70 歲以上患者更為顯著。楊笛等[6]研究中納入100 例TKA 和THA 術患者，單因素回歸分析顯示性別、體質量指數與術后隱性失血量無顯著相關性（P＞0.05），年齡與隱性失血量有關（P＜0.05）；另通過Pearson 相關性分析顯示，年齡與隱性失血量呈正相關（r=11.619，P=0.000）。由此可見，性別對隱性失血量無明顯影響，而年齡與隱性失血量呈正相關，即年齡越大，隱性失血量越大，分析認為可能因為老年患者軟組織松弛、肌肉萎縮，出血容易進入組織間隙，同時老年患者血液處于高凝狀態，進入關節腔和組織間隙未及時流出便已經凝固。故，隱性失血量增加的同時，輸血率也明顯升高。因此，臨床行TKA和THA 術老年患者，術后應密切監測血紅蛋白變化，發生隱性失血時，應及時給予輸血，以促進機體循環恢復，預防嚴重并發癥發生。

2.2 止血帶 在TKA 手術中，通常會使用止血帶，以減少術中出血量[7]。Liu J 等[8]對32 例THA 術患者隨機分為應用止血帶組和對照組，結果顯示止血帶組隱性失血發生率高于對照組，隱性失血量大于對照組，同時止血帶組患者感染、出血發生率高于對照組（P＜0.05）。由此可見，止血帶會增加隱性失血風險，增加隱形失血量，且在術后放松止血帶縫合后，還可能增加出血、感染并發癥風險。劉國印等[9]研究中指出，TKA 術后加壓包扎縫合后放松止血帶和先放松后再加壓包扎縫合患者隱性失血量、并發癥方面無差異。故，關于止血帶的應用是否對會增加TKA 和THA 術后出血發生率和并發癥產生影響尚無定論，需要臨床進一步深入研究證實?？傊?，臨床對于應用止血帶患者，在術后應加強對隱性失血的觀察，以及時發現，并給予積極處理。

2.3 引流管 臨床TKA 和THA 術后常規放置引流管是否對隱形出血有影響尚無明確的結論。劉安民等[10]通過對60 例TKA 術后放置引流管患者和60 例未放置引流管患者血紅蛋白質的監測，結果發現在術后24 h 內放置引流管患者血紅蛋白質下降高于未放置引流管患者（P＜0.05）；在拔除引流管后，兩組患者血紅蛋白下降幅度無差異（P＞0.05），分析可能是因為隱性失血達到一定程度，各組織、肌肉等均處于飽和狀態，出血會發生停止，而引流管的放置，會隨引流量增加，各部積液逐一流出，造成術后24 h 內血紅蛋白下降更顯著，直至拔除引流管后，隱性失血才控制。張擴等[11]對18 例THA 患者進行研究，患者術后均常規留置引流管，隨機分為關閉引流管4 h和持續引流管開放患者，結果顯示關閉引流管4 h后再開放顯性失血量和實際失血量少于引流管持續開放患者，但是隱性失血量無顯著差異。由此可見，引流管可能會增加TKA 和THA 患者術后隱形失血量，但拔除引流管后，隱形止血會得到控制。

2.4 自體回輸 王軍[12]研究中認為，未經洗滌的引流血存在大量變形紅細胞。故，回輸血術后貧血改善不顯著，這也是其主要原因。Lee QJ 等[13]隨機對照研究發現，回輸自體引流血患者隱性失血總量提高。故，自體回輸過程可能存在溶血反應。但也有研究指出[14]，自體血回輸患者在隱性失血總量方面無顯著差異。因此，自體血回輸過程對隱性失血的影響尚無準確定論，有待臨床進一步研究證實。

2.5 抗凝藥 DVT 是人工關節置換術后常見并發癥之一，如果不及時干預治療可繼發肺栓塞，嚴重時甚至會造成死亡。而大量抗凝藥的應用，會增加TKA和THA 隱性失血量。故，抗凝藥物的科學選擇與隱性失血量密切相關。李育康[15]分別采用阿司匹林和低分子肝素治療，結果顯示低分子肝素治療患者有著更高的隱性失血量和輸血率。由此可見，兩種藥物不同抗凝機制可能對隱性失血量產生不同影響。故，術后較長時間使用抗凝藥時需注意監測血紅蛋白和紅細胞壓積，以及時發現患者隱性失血量的變化。李軍等[16]研究中分別在術前和術后給予低分子肝素，結果THA 和TKA 術患者總失血量和隱性失血量均增加。殷振華等[17]研究發現，術后1～3 d，初始小劑量逐漸增加抗凝藥劑量，可預防深靜脈血栓的形成，又能防止因過早、過多使用抗凝藥而造成的出血傾向。因此，臨床對于THA 和TKA 手術后抗凝藥物的選擇、使用劑量、使用時間等存在爭議，無統一標準，需要臨床大樣本數量的進一步研究。

2.6 手術方式和疾病種類 手術方式的差異對隱性失血存在不同程度影響。叢宇等[18]研究中納入182例單側髖（膝）關節置換老年患者，隨分為TKA 組和THA 組，結果顯示兩組實際失血總量無差異（P＞0.05），隱性失血情況存在差異（P＜0.05），TKA 和THA 的隱性失血量差異可能是由于兩者的解剖結構差異所致。Yuan T 等[19]研究認為，髖關節患者隱性失血量與骨折類型密切相關。因此，不同手術和疾病等均是影響隱性失血的影響因素。臨床應依據疾病類型、個體差異選擇不同術式，并在操作中嚴格執行手術要求，減少向周圍肌肉間隙滲血，易降低隱性失血量。

2.7 其他因素 傅維德等[20]研究發現，非骨水泥型假體、后外側入路是THA 術后隱性失血的危險因素。王云龍等[21]研究認為，不同類型人工假體對術中隱性失血量的變化也存在一定影響。Zou Y 等[22]研究發現，骨水泥型機體與非骨水泥型假體患者出血量存在差異，可能是因為骨水泥可抑制髓腔內出血所致。

3 隱性失血的防治措施

研究表明[23]，將下肢抬高可減少TKA 患者術后25%的隱性失血量。袁磊等[24]研究中對THA 患者分別采用常規切口和后外側入路與小切口外側入路，結果顯示前者隱性失血量較多。蔡俊等[25]報道中采用纖維蛋白膠噴射至關節周圍組織以減少術中出血量，但對術后血液丟失無影響。臨床大量隱性失血的首選方法是輸血，一般情況下15 min 內失血量少于全身總血量10%，機體仍然可通過機體自身補償保持血壓穩定、阻滯灌流量[26，27]。但當失血量超過總血量20%會發生休克。隱性失血雖然屬于慢性失血，但對TKA 和THA 患者的危害較大。馬騰[28]認為骨科創傷和手術易導致機體的血流動力學平衡紊亂，臨床應提高輸血后的血紅蛋白標準。因此，對于兩種手術患者均應加強其血紅蛋白值的觀察，且為預防不可預測的失血，應將輸血后的血紅蛋白指標控制在100 g/L。

4 總結

隱性失血可嚴重影響關節置換的臨床療效，應引起臨床醫生的高度重視。目前對于其發生機制尚未完全明確，普遍認為與年齡、引流管、止血帶、抗凝藥物、自體血回輸及手術方式等因素相關，但以上因素的作用機制尚存在爭議。今后應加強對這些影響因素的認識，并進一步明確影響機制，進而制定有效的綜合預防方法，以降低隱性失血的發生。