微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折的療效及關節(jié)功能恢復情況分析

李彩華，黃偉韜，李沛興，蔣 托

（廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院關節(jié)科，廣東 佛山 528300）

脛骨平臺骨折（tibial plateau fractures，TPF）是臨床骨科常見疾病，多發(fā)于老年骨質疏松人群，多因軸向壓力或高能暴力所致，常導致關節(jié)面塌陷、骨折端粉碎，主要表現為關節(jié)面不同程度移位、壓縮，大部分患者合并交叉韌帶、半月板等損傷[1]。脛骨平臺是膝關節(jié)負荷結構，骨折發(fā)生后，若治療不當可出現關節(jié)僵直、關節(jié)活動受限、慢性關節(jié)疼痛等，對膝關節(jié)功能造成嚴重影響。以往臨床對TPF 治療以切開復位固定為主，該方法應用時間久、臨床經驗豐富，但該術式創(chuàng)傷過大，手術風險高，術后易發(fā)生膝關節(jié)畸形愈合、僵硬、粘連等，影響預后結果[2，3]。近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術逐漸運用于臨床并取得較為滿意效果[4]。關節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖定鋼板固定術（minimally invasive locking plate fixation，MIPPO）作為新型手術方式，手術侵入性低、創(chuàng)傷小，與傳統(tǒng)術式比較，更有利于保護骨折愈合生物學環(huán)境，促進骨折愈合[5]。為探討關節(jié)鏡下微創(chuàng)鋼板固定手術治療對脛骨平臺骨折的臨床價值，本研究收集我院2018 年6 月～2020 年6 月收治的60 例TPF 患者，觀察切開復位固定術、MIPPO 術式的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院2018年6 月～2020 年6 月收治的60 例TPF 患者，按手術方式不同分為觀察組（29 例）和對照組（31 例），入院后所有患者均接受CT、X 線及MRI 等影像學檢查。入選標準[6]：①所有患者均經影像學檢查確診Schatzker 分型為Ⅰ～Ⅳ型；②隨訪時間≥6 個月；③術前患者關節(jié)功能正常。排除標準：①隨訪時間＜6個月；②患者不愿配合研究；③合并嚴重精神類疾病；④隨訪資料不全者；⑤存在手術禁忌證；⑥自身免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病者。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究所有患者自愿參與研究且已簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 方法 兩組患者術前均行X 線、CT 及MRI 檢查，明確患肢血管神經損傷、骨折塊移位、關節(jié)面塌陷等情況，MRI 檢查主要觀察患者是否合并半月板、側副韌帶、交叉韌帶的損傷。兩組患者均給予抗生素支持、止血包扎、消腫、補液等常規(guī)處理。

1.2.1 MIPPO 手術 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行連續(xù)硬膜外、腰麻聯(lián)合麻醉支持；手術以膝關節(jié)前內、外側膝關節(jié)鏡入路，對髕上囊、髕股關節(jié)、內外側溝、內外、后側間隙、踝間窩仔細探查；將關節(jié)腔內軟骨碎片、積血清除，全面觀察塌陷程度、位置、軟骨缺損、骨折塊移位方向及形態(tài)；先對骨折處理，再修復關節(jié)腔內損傷。用小切口手法擠壓復位Schatzker Ⅰ型單純劈裂骨折，用空心螺釘固定加壓。對Ⅱ型TPF塌陷骨折完整患者，開一骨窗位于脛骨平臺下，將克氏針插入骨折塊，沿隧道將擠壓器插入骨折塊下方，對骨折塊進行撬撥復位處理，使關節(jié)面恢復正常高度。若骨折平臺缺損嚴重，取髂骨、或骨水泥填塞。臨時用克氏針固定，關節(jié)面復位平整度在C 型臂機下觀察，拔除套管擠壓器與克氏針，擰入空心針固定加壓。針對骨折粉碎、塌陷嚴重患者，于膝關節(jié)外側做一手術切口，將關節(jié)囊、髂脛束切開，切斷半月板附著點，將前側骨折端分離，使凹陷骨折塊充分暴露，使用撥、抬、撬、頂等方式復位處理，復位完成后，使用C 臂機透視觀察，后用空心釘固定加壓。針對Ⅲ或Ⅳ型骨折患者，在C 型臂X 線機或關節(jié)鏡監(jiān)視下手術治療，使用骨水泥或髂骨填塞坍陷下方骨缺損出，撬撥復位處理后，用支持鋼板或空芯螺釘固定。處理完骨折后，再處理合并損傷。

1.2.2 切開復位內固定術治療 手術切口選脛骨前內側或外側，將脛骨上段、脛骨平臺充分暴露，將關節(jié)囊于半月板下橫行切開，將半月板向上牽拉，直視對下復位。將關節(jié)內碎骨片、淤血沖洗清除；若骨折坍陷、移位嚴重，首選撬開骨折塊，做一骨窗于脛骨平臺前下方5～10 mm 位置，對關節(jié)面使用骨膜剝離器復位處理；對缺損嚴重處使用自身骨或人工骨填塞；選擇適合的鎖定加壓鋼板緊貼骨膜插入，并對復位情況在C 型臂機下透視觀察，確定復位良好后，將細克氏釘于鋼板近端平行關節(jié)面置入，作參照針、導針，固定采用送質骨拉力螺釘進行；若患者存在韌帶損傷、半月板損傷進行相應修復治療。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后給予相應抗感染治療，并留置負壓引流48 h，將患肢抬高，預防發(fā)生骨筋膜室綜合征。術后8 h 即給予行氣祛瘀顆粒沖劑口服，該制劑由廣州中醫(yī)藥大學附屬順德醫(yī)院制劑室生產，包含黃芪20 g、赤芍10 g、桃仁10 g、歸尾10 g、紅花10 g、川芎10 g、水蛭5 g 及地龍5 g，1 包/次，2 次/d，用藥至術后第10 天[7]。同時，術后3 d給予持續(xù)被動訓練，術后3 周進行下地不負重訓練，術后3 個月進行影像學復查，確定愈合良好后，進行負重行走訓練。兩組均通過電話、登門隨訪、回院檢查等方式隨訪6 個月。

1.3 觀察指標 比較兩組術后愈合、膝關節(jié)功能恢復情況，術后不同時間段疼痛程度，隨訪6 個月觀察患者生存質量，比較兩組術后膝關節(jié)伸屈角度。運用Lysholm 評分[8]評估患者關節(jié)功能，評估項目包括膝關節(jié)穩(wěn)定性、伸活動度、行走能力、膝關節(jié)屈、疼痛等，總分100 分；差：評分＜65 分，中：評分65～83 分，良：評分84～94 分，優(yōu)：評分＞95，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數×100%。術后骨折愈合時間：骨折愈合根據患者X 線片檢查顯示骨折線模糊或消失判定。術后1、2、3、7 天采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，評分0～10 分，0 分無疼痛，10 分劇烈疼痛，評分越高疼痛越嚴重。使用SF-36 量表[9]評估患者術后生活質量，主要包括生理功能、軀體角色、軀體疼痛、活力、社會功能、情感功能、心理健康及總體健康評分等維度，總分100 分，評分越高患者術后生存質量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數據運用SPSS 20.0 分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛程度比較 術后1、2、3、7 天，觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛程度比較（，分）

表2 兩組疼痛程度比較（，分）

2.2 兩組膝關節(jié)功能比較 隨訪6 個月，觀察組Lysholm 總評分高于對照組，且觀察組膝關節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組膝關節(jié)功能比較[n（%），]

表3 兩組膝關節(jié)功能比較[n（%），]

2.3 兩組膝關節(jié)屈活動度、骨折愈合時間比較 觀察組術后骨折愈合時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組膝關節(jié)活動度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組膝關節(jié)屈活動度、骨折愈合時間比較（）

表4 兩組膝關節(jié)屈活動度、骨折愈合時間比較（）

2.4 兩組術后生活質量比較 隨訪6 個月，觀察組SF-36 各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后生活質量比較（，分）

表5 兩組術后生活質量比較（，分）

3 討論

TPF 是臨床骨科多發(fā)的關節(jié)內骨折，其關節(jié)面多嚴重粉碎，累及骨干部、脛骨干骺端，且多合并軟組織、血管、神經損傷，臨床治療較為棘手，處理不當易導致關節(jié)僵硬、關節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，不利于術后膝關節(jié)功能恢復[10]。臨床中為使關節(jié)軸向對線、活動功能、穩(wěn)定性、外形輪廓恢復，手術解剖復位、堅強內固定至關重要[11]。

在治療類似TPF 等復雜的內關節(jié)骨折時，多采用切開復位內固定治療。該術式雖應用時間長，但為達到內固定物放置、精準復位，一般手術切口較大，且需大范圍剝離周圍軟組織、相關肌肉，勢必造成較大醫(yī)源性損傷，影響周圍血液循環(huán)系統(tǒng)，不利于術后骨折恢復，增加畸形愈合、術后感染等并發(fā)癥發(fā)生率[12，13]。此外，切開復位固定術對術區(qū)周圍封閉的軟組織緩解造成破壞，造成關節(jié)內術野不清、潛在關節(jié)不穩(wěn)等，術中易影響對骨折形態(tài)的判斷，增加各種不良后果發(fā)生率。近年來，隨著現代醫(yī)療技術的發(fā)展和治療觀念的不斷改變，生物學固定、微創(chuàng)手術成為外科手術共識，以減少對骨本身及骨折部位血供系統(tǒng)的影響[14]。MIPPO 作為一種新型手術方式，其是在生物學固定基礎上發(fā)展起來的，是一種在關節(jié)鏡引導下完成的微創(chuàng)手術。關節(jié)鏡是一種直徑約5 mm 的光學儀器，在術中可對關節(jié)面、骨折復位直觀監(jiān)視，起到很好的輔助作用[15]。手術操作中，只需做一小切口于骨折遠端，將內固定鋼板經骨膜外插入，無需剝離骨膜、暴露骨折區(qū)。研究指出[16]，對TPF 應用MIPPO 手術治療，術后骨折愈合快，不良反應少，膝關節(jié)功能恢復良好。

MIPPO 手術具有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小、操作簡單：MIPPO 術式僅限于皮膚切開，無需暴露關節(jié)腔、切開關節(jié)囊，手術切口小；且對周圍軟組織、血運保護良好，無需過多剝離骨折區(qū)周圍組織，有助于預防術后感染[17]。②骨塊復位準確、術野清晰：MIPPO 在關節(jié)鏡輔助下，可多角度性、全方位觀察骨折移位方向、大小、范圍、程度，避免術者視野盲區(qū)，明確半月板、交叉韌帶、側副韌帶等軟組織穩(wěn)定性與完整性，避免漏診、誤診，提高診斷準確率，確保手術實施。③穩(wěn)定性高：MIPPO 操作中有限剝離骨折兩端，可對關節(jié)周圍組織、固有組織最大化保護，減少手術對骨折區(qū)血運的影響，更符合微創(chuàng)理念與生物學固定要求，有助于預防關節(jié)腔、關節(jié)粘連、膝關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，術后穩(wěn)定性佳，減少術后關節(jié)外翻、內翻發(fā)生率，改善關節(jié)功能。本研究顯示，觀察組術后各時間段疼痛VAS 評分低于對照組（P＜0.05），提示MIPPO手術相比于傳統(tǒng)切開復位內固定術，其侵入性操作程度低，手術創(chuàng)傷小，疼痛輕微。隨訪6 個月后，觀察組Lysholm 總評分高于對照組，膝關節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）；觀察組術后骨折愈合時間低于對照組，且膝關節(jié)活動度優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明MIPPO 手術治療更有助于術后膝關節(jié)功能恢復，縮短骨折愈合時間。兩組生活質量SF-36 評分對比，觀察組高于對照組（P＜0.05），說明MIPPO 手術有助于改善患者生活質量。

此外，膝關節(jié)術后下肢靜脈血栓形成是臨床常見的并發(fā)癥，其形成與創(chuàng)傷所致血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)、術后長時間臥床等原因有關，臨床上多在術后給予抗凝藥物預防，但這會增加術后出血的風險[7]。蔣托等[18]、黃偉韜[7]等研究認為，行氣祛瘀顆粒可有效預防髖關節(jié)、膝關節(jié)等骨科術后下肢深靜脈血栓形成。本文兩組60 例患者術后均常規(guī)給予1 療程行氣祛瘀顆粒口服，所有患者均未發(fā)現下肢深靜脈血栓形成。

綜上所述，TPF 患者損傷嚴重，治療難度高，傳統(tǒng)切開復位手術創(chuàng)傷大、不利于術后關節(jié)功能恢復。采用MIPPO 手術治療可盡量保護骨折周圍健康組織，促進骨折快速愈合，保證膝關節(jié)功能的恢復，且MIPPO 更符合微創(chuàng)理念，術后疼痛輕微，有助于早期功能鍛煉的實施，促使早期康復，提高患者生活質量。