內鏡經皮胃造瘺術對吞咽困難患者營養狀況及生活質量的影響

黃曉春，肖李強，陳汝東，陳柳冰

（東莞市石碣醫院內二科，廣東 東莞 523290）

腸內營養（eternal nutrition，EN）是一種經胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養基質以及各種營養素，因其安全性能較高、治療效果顯著、經濟效益高，被廣泛應用于臨床實踐，給予特殊患者有效的營養支持[1]。內鏡下經皮胃造瘺術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）與鼻胃管（nasogastric tube，NGT）喂養相比較，鼻飼管會對患者的食道造成一定的損害，也容易導致肺部和咽喉部并發癥的發生，PEG 置管則以舒適度更高、治療操作簡單、經濟有效而更具優勢，尤其是對于因原發性疾病而導致長期出現吞咽困難的患者，PEG 可有效保持其胃腸功能的正常吸收，保證身體長時間的營養供給，有利于身體健康的恢復，提高患者對治療的積極性[2]。本研究主要探討PEG 對吞咽困難患者營養狀況及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年6 月～2020 年8 月東莞市石碣醫院收治的48 例存在吞咽困難且需予營養支持的患者作為研究對象，納入標準：①患有不同程度吞咽困難的患者；②行管飼營養支持時間均≥1個月；③手術和麻醉耐受性良好者。排除標準：①先天性或后天性消化道器質性病變者；②嚴重肝、腎功能障礙者；③嚴重內分泌代謝性疾病者。本研究已經醫院倫理委員會批準同意，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組24 例。兩組年齡、性別、原發疾病類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。

表1 兩組基本資料比較（，n）

表1 兩組基本資料比較（，n）

1.2 方法

1.2.1 對照組 予NGT 營養支持治療：取坐位或臥位，頭稍向后仰，把治療巾鋪在頜下，用濕潤的棉簽檢查并清潔鼻腔，左手持著紗布拖住胃管，右手持著血管鉗夾住胃管前端估量插管的長度，成人為45～55 cm，用膠布作好標記，潤滑胃管，沿著一側鼻孔緩慢地推入，當胃管深入14～16 cm，即判斷到達咽部時，囑患者做出吞咽動作，同時將胃管繼續推入，在插管過程中觀察患者的情況，如有發生嗆咳、呼吸困難等情況，則提示插管誤入氣管，應馬上拔出胃管，直到胃管長度大概為預計的長度時，確定胃管已伸入胃內，則可把胃管用膠布固定再鼻翼和頰部。術后8 h 可給予患者腸內營養支持，首次管飼需給予等滲性糖鹽水，術后2～3 d 逐漸轉換成腸內營養液，讓患者在鼻飼時取坐位，頭仰30°，首次給予營養液保持壓力在30 ml/h 滴注，溫度維持在37 ℃左右，按照患者自我接受程度，滴注速度逐漸調整在80～100 ml/h，滴注時間控制在15～20 h，注食結束后需對患者的胃管給予0.9%生理鹽水沖洗，避免營養液殘渣堵塞官腔。

1.2.2 觀察組 予PEG 營養支持治療，術前檢查患者的血常規、凝血功能、心電圖、肝腎功能、心肺功能，確認者無手術禁忌證，進行常規的心電監護檢測一般生命體征，包括脈搏、血氧飽和度、血壓、心率。向患者及其家屬交代病情，詳細介紹內鏡下經皮胃造瘺術的操作過程，使其了解術中及術后的注意事項、預期效果及可能出現的并發癥和治療措施等，說明PEG 的必要性，消除患者的緊張、恐懼心理。術前禁食時間需大于6 h，囑患者取仰臥位，頭偏向左側，開放靜脈通道，在心電監護下給予丙泊酚靜脈注射麻醉。先行胃鏡檢查，鏡下觀察胃及十二指腸的結構及黏膜，向胃體內進行適量充氣，使胃充盈膨脹至胃壁與腹壁后緊貼在一起，通過腹壁觀察胃鏡燈光，將胃鏡燈光移到擬造瘺位置后方，穿刺點選擇多位于胃竇體交界前壁，盡量避開血管豐富的區域，進行常規的消毒皮膚和鋪巾，對穿刺點進行局部浸潤麻醉，于穿刺部位皮膚上作一個0.5～1.0 cm 切口，將注射針緩慢進入胃腔，再退出注射針，取套管針經腹壁穿刺入胃腔，隨之把導絲置入胃腔，通過胃鏡活檢孔向胃內放入圈套器，抓住導絲連同胃鏡一同拔出。將導絲與胃造瘺管連接后，從腹壁牽引導絲使胃造瘺管經食管進入胃。再次插入胃鏡至胃內觀察造瘺管情況，待胃內固定盤片與胃壁緊密貼合后，固定胃造瘺管，并使造瘺管盤片與腹壁保持輕度緊張狀態。PEG 術后當天予常規輸液支持，術后3 d 予抗生素預防感染，觀察造瘺皮膚以及瘺管周圍滲出等的情況，對瘺孔周圍皮膚進行清潔消毒，必要時使用止血藥止血，嚴密觀察患者術后并發癥。術后次日注入10%葡萄糖250 ml 了解有無異常，判斷患者一般情況，通過胃造瘺管給予腸內混懸液少量，緩慢滴注，每次注食前后用50 ml 溫開水沖洗造瘺管，以免堵管，盡量控制食物溫度為35 ℃～40 ℃。待患者適應后方可逐量增加，每次注食后囑患者維持0.5～1.0 h 半臥位或坐位，以減少胃食管反流、吸入性肺炎等并發癥。

1.3 觀察指標 ①兩組營養指標比較：于治療前和治療后3 個月抽取兩組患者外周靜脈血，檢測總膽固醇（TCH）、血清白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）、血漿血紅蛋白（Hb）、轉鐵蛋白（TF）的變化，并觀察記錄兩組患者治療前和治療后3 個月體質量指數（BMI）變化；②記錄兩組患者并發穿刺部位出血、造瘺口感染、意外拔管、吸入性肺炎、反流性食管炎、消化道出血等情況；③觀察兩組患者治療前和治療后3 個月生活質量變化，參考漢化版SF-36 生活質量量表評分標準，內容包括生理健康、心理健康、社會功能、生理功能，分數高低于生活質量高低成正比[4]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后營養指標變化 兩組治療后TCH、Hb、ALB、TP、TF、BMI 均優于治療前，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后營養指標變化（）

表2 兩組治療前后營養指標變化（）

表2 （續）

2.2 兩組生活質量比較 兩組治療后生理健康、心理健康、社會功能、生理功能評分高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組SF-36 生活質量評分比較（，分）

表3 兩組SF-36 生活質量評分比較（，分）

2.3 兩組治療后并發癥發生情況 觀察組消化道出血、吸入性肺炎、反流性食管炎和腸源性感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

因原發病導致的吞咽功能障礙無法正常經口進食而消化道功能仍是正常的患者，可能會因胃腸道長期缺乏機械刺激，黏膜屏障和網狀內皮系統的功能無法正常維持，而容易導致腸內營養缺乏，進而加重原發病，延長病程從而增加住院費用，嚴重影響預后情況[4]。PEG 是一種實用價值較高的內鏡治療手術，不僅可以緩解胃腸道的壓力，且微創的術式也減少了外科手術帶來創傷，相較于NGT 腸內營養方式，PEG 更符合生理功能和運轉，適應證更廣，且可減少胃食管反流、誤吸、胃出血等并發癥，也可以減少反復插管或患者煩躁自行拔管而對鼻、咽喉和食道粘膜的損傷[3，4]。

研究指出[5-7]，PEG 能明顯改善患者的營養狀態，延長患者生存時間，操作失敗率比NGT 更低，不良反應更少。PEG 操作簡便和并發癥少的特點適合非經口營養的患者長時間留置，出院后可進行家庭腸內營養，縮短住院時間，減少醫療費用的支出[8，9]。PEG的并發癥發生率低，一般都表現為輕微的并發癥，包括切口感染、導管移位、造瘺口旁滲漏、導管堵塞、切口血腫等，經處理后即可得到解決[10,11]。同時，PEG 無需特殊設備及技術支持，費用相對低廉，患者易于接受，是一種值得臨床推廣應用的腸內營養方法。本研究結果顯示，兩組治療后TCH、Hb、ALB、TP、TF、BMI均優于治療前，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明PEG 治療的患者肝臟合成蛋白質、膽固醇的功能逐漸恢復，提供的蛋白質和能量有利于機體的快速修復，增強免疫力，且患者體質指數較術前增加，再次表明營養物質的均衡吸收使機體的營養狀態得到改善。觀察組生理健康、心理健康、社會功能、生理功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組消化道出血、吸入性肺炎、反流性食管炎和腸源性感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這表明PEG 置管后，患者的活動更自由，能夠主動參與生活中的各種活動，提高生活自理和社會溝通的能力，為家庭式腸內營養創造條件，讓患者在溫馨舒適的家里繼續接受治療，身心健康都得到充分的照料，加快身心的恢復[12-14]，且PEG 置管并發癥發生幾率更低，應用安全可靠。

綜上所述，對吞咽困難的患者早期采用經皮內鏡下胃造瘺行腸內營養治療可有效改善患者的營養狀況，降低術后并發癥發生率，提高生活質量。