規范化營養干預對鼻咽癌放療患者生活質量的影響

吳 江 ，費嚴焰 ，代水芬 ，楊 莉 ，周 倩 ，張 玲 ，石 濤

（1）云南省腫瘤醫院放療科；2）泌尿外科，云南 昆明 650118）

鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma）是我國高發惡性腫瘤之一，發病率為頭頸部惡性腫瘤之首。發病年齡以30～60歲多見，在我國廣東發病率較高，放射治療是鼻咽癌主要治療方法。隨著調強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）等新技術不斷應用于臨床，鼻咽癌5 a生存率達75.0%～93.9%[1-3]。鼻咽癌放療效果好，但放療對正常人體組織細胞也會造成損傷。放療并發癥，放射性口腔黏膜炎、放射性食管炎、放射性皮膚損傷、張口受限等放射性損傷都會影響患者生活質量。嚴重的口腔癥狀，影響患者正常經口進食，導致患者營養狀況、生活質量下降，嚴重時需要暫停放療[4]。Inscoc[5]研究顯示，中國住院腫瘤患者營養不良發生率高達79.4%，其中中/重度營養不良的平均發生率為58%，而被營養學診斷治療的患者只有29%。腫瘤營養治療不僅可以為患者提供營養素及能量，更重要的是發揮營養素的代謝及免疫調節功能。氨基酸是刺激蛋白質合成的主要營養素，研究[6-7]發現，富含亮氨酸和蛋白質的特殊配方食品可以刺激惡液質癌癥患者的肌肉蛋白合成。2014年石漢平等[8-9]推出腫瘤營養療法，包括營養診斷（營養風險篩查、營養評估及綜合評定）、營養干預（五階梯原則）、療效評價3個階段。本研究通過規范化營養管理，營養診斷、營養干預（五階梯原則）為患者制定營養計劃，動態、全程進行管理，維持鼻咽癌放療患者營養指標，為患者順利治療提供保障，減輕放療并發癥，改善患者生活質量。該項目2019年10月實施至今，取得良好成效，具體研究如下。

1 對象及方法

1.1 研究對象

研究對象為某三甲腫瘤醫院鼻咽癌放療患者，病例總量160例，研究時間2019年10月至2020年11月。納入標準[10]：（1）年齡≥18歲，≤60歲；（2）病理確診為原發性鼻咽癌患者；（3）患者意識清醒，無精神疾病或認知障礙；（4）患者知情同意，自愿參加研究；（5）患者KPS評分80分以上。排除標準：（1）年齡＜18歲，＞ 60周歲；（2）經過病理學診斷后確認為非原發性鼻咽癌；（3）與其他原發性腫瘤合并；（4）患者Kps評分低于80分；（5）不愿意參加研究者。

1.2 方法

1.2.1 干預方法評估納入標準的患者，取得患者知情同意。2組采用相同放療、化療、輔助治療方案。對照組患者進行常規護理，包括治療護理、疾病健康教育、飲食指導、用藥護理。

觀察組建立營養管理小組，由營養專科護士、醫生、營養師組成。規范營養管理流程：（1）微信公眾號及微信群：放療前對患者行營養健康教育，關注公眾號并加入鼻咽癌放療營養管理群，集中推送營養飲食指導，及時跟進、解決放療營養相關問題，及患者信息收集；（2）患者自我管理：營養護士指導患者，每日準確記錄體重（穿相同衣服、相同時間、早上空腹）及記錄進食的量和食物種類；（3）營養評估篩查：護士動態評估、監測患者體重、BMI值、營養篩查（NRS-2002）[11]，營養風險≥3分，由主管醫生、營養師、營養護士共同調整營養計劃；（4）營養五階梯治療：首選營養教育，依次向上階梯選擇口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）、全腸內營養、部分或補充性腸外營養、全腸外營養。當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5 d以上時，應該選擇上一階梯；（5）能量計算：營養護士按人體每日能量計算表，計算出患者每天基礎攝入總能量。依據患者個體差異、飲食習慣及營養狀況設計合理飲食方案，指導患者進食。鼓勵患者在能耐受范圍內盡量多攝入，少量多次。食物要求易消化、高熱量、高蛋白的食物，避免油炸食物。注意飲食衛生，防止腹瀉。動態觀察患者飲食攝入量是否足夠，當患者出現吞咽疼痛飲食攝入量不足，營養小組調整患者營養治療方案給予下一階梯營養治療。

1.2.2 觀察指標（1）營養狀況評價：在患者放療前、放療4周及放療結束，對比2組患者的血清營養學指標，包括其Hb、PA、ALB水平。

（2）生活質量評價：通過FACT-H&N量表[12]對2組患者放療前及放療結束的生活質量進行評價。FACT-H&N 由11個頭頸部附加條目構成（HN1～11）：能否吃自己喜歡的食物（HN1），自覺口干程度（HN2），治療措施妨礙了自己的呼吸（HN3），聲音和往常一樣清晰洪亮（HN4），自己想吃多少就吃多少（HN5），自覺外貌（如頸部）改變（HN6），能否自如吞咽食物（HN7），吸煙（HN8），飲酒（HN9），與他人溝通（HN10），吃固體食物（HN11）。GP1～GP7、GE1～GE6、HN2、HN3、HN6、HN8、HN9為逆向條目，其余均為正向條目。正向條目得分=0+回答選項數碼，逆向條目得分=4-回答選項數碼。所有的領域和條目都是得分越高，代表相應的生存質量越好，該量表最早應用于北美地區，研究顯示該量表應用于鼻咽癌患者具有良好的實用性和應用性[13-14]。量表的中文版具有良好的信度和效度，目前已廣泛應用于國內頭頸部腫瘤患者生活質量評價。

1.3 統計學處理

使用SPSS 25.0對數據進行統計學分析 計量資料服從正態分布以均數±標準差（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗或重復測量方差分析法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后2組患者營養相關的血液指標比較

放療前，比較2組患者的Hb、PA、ALB差異均無統計學意義（P＞0.05），但均隨著放療時間增加而減少（F1=43.897，P＜0.001）；比較放療四周、放療結束后的Hb、PA、ALB水平，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者營養相關的血液指標比較）Tab.1 Comparison of nutritional related blood indexes between the two groups（）

注：F1是時間效應；F2是分組效應；F3是時間與分組交互作用。*P＜0.05。

2.2 干預后2組患者生活質量的比較

經分析發現，放療前，2組患者的FACTH&N評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），即2組患者在干預前的生活質量不存在明顯差異。放療結束后，觀察組的FACT-H&N評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），即通過使用不同營養干預護理方法對2組患者進行干預，2組患者生活質量均有所改善，取得了較好的護理效果，但對照組的護理效果明顯低于觀察組，見表2。

表2 2組患者放療前后FACT-H&N評分比較[），分]Tab.2 Comparison of FACT-H &N scores between the two groups before and after radiotherapy [（），points]

表2 2組患者放療前后FACT-H&N評分比較[），分]Tab.2 Comparison of FACT-H &N scores between the two groups before and after radiotherapy [（），points]

3 討論

鼻咽癌是解剖位置較為特殊的常見惡性腫瘤，放療和化療是首選最佳治療方法。放療并發癥放射性口腔黏膜炎、疼痛、張口受限等因素會影響患者進食，當患者營養攝入量不足，致體內水、電解質失去平衡及體重下降，不同程度的體重減輕，可致患者出現不同程度的營養不良[15]。本研究對鼻咽癌患者放化療期間進行規范化營養管理，NRS-2002篩查、營養評估、個體化營養計劃，對患者預防及糾正營養不良有重要意義。隨著臨床醫學的發展，營養支持在患者疾病康復與預后的應用價值日益凸顯，逐漸受到各學科及專業的重視與關注[16]。既往研究認為[17]，鼻咽癌放療中第4～6周口腔癥狀最為嚴重，因進食疼痛、受限導致體重丟失，營養風險相應升高。在規范化營養管理中關注放療第4周營養指標的變化。結果顯示，從對照組放療前、放療4周和放療結束的對照數據分析，觀察組患者營養學指標 Hb、PA、ALB波動變化幅度較小，觀察組指標下降幅度明顯低于對照組，表明接受規范化營養干預的觀察組患者機體狀態較好，研究存在統計學意義（P＜0.05）。FACT-H&N量表是鼻咽癌生活質量評價信效度較好的測量工具，放療結束后，觀察組的FACT-H&N評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），即通過不同營養護理干預，2組患者生活質量均有所改善，取得了較好的護理效果，但觀察組護理效果明顯高于對照組。

綜上所述，鼻咽癌患者放療過程中規范化營養管理，可有效維持患者放療期間正常營養指標，為患者順利治療提供重要保障，提高生活質量，促使患者盡快康復出院，值得醫學借鑒。