圍手術期結構性營養綜合干預對人工耳蝸植入的臨床效果

廖 娜 ，李雷激 ，費 靜 ，王 芳 ，汪 敏 ，萬海艷

（1）西南醫科大學附屬醫院耳鼻咽喉-頭頸外科；2）臨床營養科/心血管代謝病瀘州市重點實驗室，四川 瀘州 646000；3）成都市第五人民醫院內分泌，四川 成都 611130）

現代臨床醫療技術中人工耳蝸植入術是治療重度、極重度感音神經性聽力下降公認療效最佳的手段[1]，患者家屬對人工耳蝸植入術恢復期望值較高，手術失敗及并發癥卻給患兒家屬帶來極大的經濟負擔和心理壓力[2]，常見原因有感染、過敏反應、中耳炎等。術后的并發癥中耳蝸淋巴液的流失可能導致患者術后出現頭暈、惡心、嘔吐，還有可能出現切口延期愈合、感染、植入體的暴露等[3]。有效的管理是人工耳蝸植入術成功的重要基礎。相關研究[4-6]發現營養支持不僅能補充必要的熱量和促進正氮平衡，還具有一定的機體免疫調節功能，使機體自身保持一種良好的生理狀態，從而降低患者術后并發癥的發生率。國內外研究人工耳蝸植入患者臨床結局多從耳蝸植入年齡、患者術前語言基礎和殘余聽力、術后康復訓練等角度進行[7-8]。很少從人工耳蝸植入患者圍手術期營養干預的角度探索患者臨床結局的相關報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究涉及人工耳蝸植入術由西南醫科大學附屬醫院醫學部專家小組完成。研究對象是從2018年1月至2020年11月期間在西南醫科大學附屬醫院耳鼻咽喉-頭頸外科進行耳蝸植入患者中選取。

專家組討論決定納入標準：（1）雙側感音神經性耳聾，均為語前聾；（2）經過配戴助聽器聽力得到幫助或幫助極??；（3）患者在術后開機，均接受標準模式言語干預訓練并適時調機；（4）患者監護人同意參加本研究；（5）患者聽力受損非患者母親孕期特殊藥物服用導致，也非感染疾病導致。排除標準：（1）傳導性聾、混合性聾；（2）有明確的天獲得性耳聾（如細菌性腦膜炎、累及 耳蝸的顳骨骨折等）致聾；（3）顳骨薄層 CT、內聽道MRI檢查示腦白質病變、聽神經及耳蝸嚴重畸形或缺如。

本研究共觀察112例耳聾患者，其中結構性營養綜合干預組54例，對照組58例，男60例，女52例，年齡最小為1歲3月，最大為17歲4月，平均年齡（4.85±2.24）歲；納入研究對象進行了“一對一”自制問卷調查，問卷內容包括一般情況、家族史、藥物致聾史、營養狀況、家屬的滿意度等。本研究方案通過西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審核逐層審批并得到通過。

1.2 手術方法

手術均由同一術者在全麻下進行，采用耳后“s”型切口，切開皮膚和皮下組織，離耳后約3 cm處顳骨表面磨深約0.5 cm植入體骨槽，磨開乳突，乳突輪廓化暴露砧骨短腳和砧骨窩，在下方1 mm開放面神經隱窩，在顯微鏡下經面神經隱窩徑路術式小心植入耳蝸，縫皮后進行術中阻抗測定及神經反應遙測反應。術后1周行耳蝸位攝片確定耳蝸電極位置，術后1個月開機調試，人工耳蝸采用澳大利亞科利耳CI24RE（CA）型電極。

1.3 觀察指標及評價方法

營養狀況評估：采用歐洲腸外與腸內營養學會推薦的營養風險篩查方法（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分量表[9]，該量表將營養風險分為3個部分，分別為年齡評分（年齡＞70歲加1分）、營養狀況評分（0～3分）與疾病嚴重程度評分（0～3分）。共計7分，小于3分表示沒有營養風險，項目組人員每星期要對患者進行重復測量，若總分在3分以上（含3分）表示存在營養風險，需對其提供營養支持。

聽覺行為分級（categories of auditory performance，CAP）聽覺行為分級標準[10]，該標準分為1～8級，患者生活環境中的密切接觸者根據患者對于所有外界聲音（包括環境聲和言語聲）的行為反應程度對其進行分級評價。

言語可懂度分級（speech intelligibility rating，SIR）是指一個或幾個發音人所發的、經過通信系統能被一個或幾個聽音人所確定的意義不連貫的語言單位百分數[11]。若語言單位為語音和音節，則稱為語言清晰度和音節清晰度。清晰度實驗由經過專門訓練的清晰度實驗小隊、采用專門的語言材料進行。語言清晰度（語言傳輸指數；語言可懂度）是衡量講話人語音可理解程度的物理量。

患者家屬的滿意度，根據本次住院患者涉及到相關問題設置滿意度問卷，包括10個問題，部分問題設置有子問題，共計100分，得分越高，滿意度更高，問卷經過前期測評，信度與效度較高。

患者術后并發癥，包含頭暈、惡心、嘔吐、味覺改變、面癱、切口延期愈合、感染、植入體的暴露等，根據相關定義判斷。

1.4 結構性營養綜合干預

結構性營養綜合干預：按納入研究對象的順序進行編號，采用隨機數字表進行分組，本研究采用單盲的方法，對照組采用傳統的常規管理模式，對患者進行一般康復指導，定期電話隨訪。干預組由研究人員對患者在常規管理模式上增加營養綜合干預。手術前對患者的營養風險進行評估，針對評估量表總分在3分及以上的患者提供腸外或腸內營養支持。優先選用腸內營養，腸內營養不足時可選用腸外營養加強。腸內營養支持請營養科專家會診，患者每日進食營養餐，遵醫囑適當給予口服營養液，直至營養評估達3分以下才能行手術。術前禁飲禁食根據快速康復理念術前6 h進食，4 h禁飲。手術中對患者采取全麻的方式，盡可能減少麻醉的時間，手術中管理輸液的速度和輸液量，盡量減少胃管、尿管等管道的插入。手術后根據快速康復理念術后2 h可進行早期進食和活動，術后第1天進半流質或軟食，第2天至第3天視患者狀況由軟食過度為普食，禁止進食過硬食物。及時對患者進行營養風險評估，為3分及以上的患者提供精細化營養管理。營養科會診后根據患者的身高、體重、病情制定出營養能量和途徑，鼓勵口服營養，由營養師、護士指導進食合理的營養餐，包括口服營養素補充每天能量需求?；颊哌M食量明顯減少或無法經口進食滿足患者能量需求時，考慮給予靜脈營養，如脂肪乳制劑、氨基酸等。動態進行營養指標的測定、營養及生活質量的評估，并將評估結果通知醫師、營養師，及時調整營養支持方案。自制調查問卷前期經過預調查后，進行可行性分析，經專家審核后認為可行性較強。

1.5 調查工具與質量控制

本次研究的調查工具使用自制調查問卷及國際相關研究比較成熟NRS、CAP、SIR等量表，所有資料專人進行核查，嚴格把控質量。采用Epidata3.1建立數據庫，雙人錄入，邏輯糾錯。

1.6 統計學處理

使用SPSS17.0軟件，獨立兩樣本2組之間差異性比較方差齊時采用t檢驗，等級資料不同組之間比較采用秩和檢驗，2個率或2個構成比比較的卡方檢驗，耳蝸植入患者并發癥的影響因素分析采用多元Logistic回歸分析等。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預組與對照組人口學特征差異性比較

納入研究人工耳蝸植入患者分為干預組與對照組，2組性別、年齡、父母最高文化、經濟收入、身體質量指數等進行統計分析，干預組與對照組在人口學特征方面，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 干預組與對照組患者聽覺行為差異性比較

患者進行聽覺行為分級的評估分別是在入院時、術后3月、術后6月，通過NRS 2002量表進行測評，采用重復測量設計的方差分析，干預組與對照組聽覺行為（P=0.085）、組別和時間的交互效應（P=0.075）差異不具有統計學意義，3個時間點差異具有統計學意義（P=0.045），見表2。

表2 干預組與對照組者聽覺行為差異性比較（）Tab.2 Comparison of auditory performance difference between intervention group and control group（）

表2 干預組與對照組者聽覺行為差異性比較（）Tab.2 Comparison of auditory performance difference between intervention group and control group（）

2.3 干預組與對照組患者言語可懂度分級差異性比較（）

患者言語可懂度分級評估分別是在患者入院時、術后3月、術后6月，通過SIR量表進行測評，采用重復測量設計的方差分析驗，干預組與對照組言語可懂分級（P=0.072）、組別和時間的交互效應（P=0.066）差異不具有統計學意義，3個時間點，差異具有統計學意義（P=0.039），見表3。

表3 干預組與對照組患者言語可懂度分級差異性比較（）Tab.3 Comparison of the speech intelligibility rating difference between intervention group and control group（）

2.4 干預組與對照組患者并發癥發生情況差異性比較

干預組與對照組患者并發癥觀察是收集患者術后6月以來是否發生并發癥，干預組與對照組并發癥發生差異經過統計學比較差異（χ2=4.406P=0.036）具有統計學意義，見表4。

表4 干預組與對照組患者并發癥發生情況差異性比較[n（%）]Tab.4 The complications analysis on sexual function of Olson of male patients after Miles in laparoscopic operatiodifference intervention group and control group [n（%）]

2.5 干預組與對照組醫療費用與患者家屬滿意度差異性比較

患者的醫療費用是指研究期間患者進行人工耳蝸植入手術的醫療費用，包括并發癥發生后進行醫療的費用，但不包括人工耳蝸的費用。本次研究患者家屬的滿意度測評是在術后6月進行，經統計學分析干預組與對照組患者醫療費用（t=-17.131，P＜0.001）、滿意度得分（t=3.489，P=0.007）差異具有統計學意義，見表5。

表5 干預組與對照組醫療費用與患者家屬滿意度差異性比較（）Tab.5 Comparison of the medical expenses and patient family satisfaction difference between intervention group and control group（）

表5 干預組與對照組醫療費用與患者家屬滿意度差異性比較（）Tab.5 Comparison of the medical expenses and patient family satisfaction difference between intervention group and control group（）

*P＜0.05。

2.6 人工耳蝸植入患者術后并發癥的影響因素分析

將人工耳蝸植入患者術后并發癥的影響因素進行二分類非條件Logistic回歸分析，引入變量的水準為0.05，剔除變量的水準為0.10，變量的篩選方法為逐步回歸法。變量賦值說明見表6，分析結果見表7。

表6 人工耳蝸植入患者術后并發癥的影響因素分析賦值表Tab.6 Variable assignment on multiple linear regression of factors influencing complications after cochlear implant patients

表7 人工耳蝸植入患者術后并發癥的影響因素分析的結果Tab.7 The result of multiple linear regression analysis of complications after cochlear implant patients

結果顯示，進入模型且有統計學意義的有3個變量，從標準化回歸系數（-1.886、-1.201、-1.168）來看，對人工耳蝸植入患者術后并發癥的影響因素從大到小依次是營養綜合干預模式、體重指數、滿意度。從標化偏回歸系數的符號看，營養綜合干預、體重指數、滿意度為負數，為保護因素，說明采用營養綜合干預、體重指數增加、滿意度增加，患者術后并發癥發生機會越小。

3 討論

人工耳蝸植入手術為患者聽覺康復的一種較成功方法，逐步在臨床工作中得到應用，甚至在特殊疾病患者中耳蝸植入患者也可以從中受益[12]，但是臨床研究中手術可能會導致內耳損傷，從而減少殘余聽力，改變前庭功能等。對臨床結局的研究是當今比較值得關注的問題，標準化應用藥物減少耳蝸植入相關的損傷[13]，還有研究指出早期植入對人工耳蝸使用者的言語可懂度有顯著的正向影響，獲得口語技能的能力可能會逐漸下降[14]。但是很少人關注營養對耳蝸植入患者臨床結局的影響，關注人工耳蝸植入患者的營養風險問題，若能發現住院患者存在營養風險并給予營養干預，使這類患者從營養支持中獲益，對改善患者的臨床結局，提高手術成功率、減少并發癥的發生、縮短住院天數、減少患者次均費用、節約醫療成本將有重要的意義。

本研究中，干預組與對照組年齡、性別、父母親最高文化、家庭月經濟收入等差異沒有統計學意義，提示兩組人口學特征基本一致，說明兩組的可比性較強。干預組與對照組患者行聽覺行為與言語可懂度分級差異沒有統計學差異，這可能是患者行聽覺行為與言語可懂度分級差異的表現需要更長的時間才能表現出來；研究中發現不同時間段患者聽覺行為與言語可懂度分級不同，這可能是由于耳蝸植入術帶來的積極作用。本研究發現耳蝸植入患者進行營養干預后，術后并發癥發生機會減少，這與[15-17]研究的結果基本一致，營養的綜合干預，為患者面對手術應急狀況提供有效支持，同時增強患者免疫能力，減少患者并發癥的發生。營養的綜合干預在干預組與對照組住院時間之間沒有差異性，這與盧艷萍[18]研究不同，這可能與耳蝸植入手術患者所在醫院病種治療管理策略相關，患者進行耳蝸植入手術經過的途徑基本一致，在術后經過固定觀察期進行評估后就離開醫院繼續隨訪治療，也可能與醫院為加快患者周轉，提高病床的使用率，對不同病種疾病有約定住院時間。而在患者本次醫療費用不同，可能是并發癥患者再次就診或入院會花費更多資源，因此干預組與對照組患者人均費用存在差異，這與平雅研究基本一致[19]?；颊呒覍俚臐M意度存在差異，這與徐萍等[20-21]研究基本一致，可能營養綜合干預，兒童在接受耳蝸植入術期間患者身體狀況未受到影響，耳蝸植入達到了預期的效果，醫務人員與患者家屬溝通交流較多，因而患者家屬的滿意度較高。多因素分析發現，營養綜合干預、體重指數、滿意度為負數是保護因素，提示要減少患者術后并發癥的發生，需要對患者開展營養綜合干預，提升患者體重指數，患者家屬滿意度與并發癥的發生時是存在正相關，只有減少患者并發癥的發生，才能提升患者家屬的滿意度。

本研究以耳蝸植入患者營養狀況作為切入點，通過評估、干預、再評估的方式對患者進行結構性綜合營養干預了解患者的臨床效果，由于納入研究的對象無法完全做到隨機，同時可能存在研究樣本量不足，對耳蝸植入患者術后觀察評估也是建立在短時間的基礎上的，這對研究結果可能帶來一定的偏倚性，在將來的研究中可在多個醫療機構進行多中心研究，在臨床實踐中驗證研究結果的可靠性。