TAD危險因素評分表在急診分診快速篩查主動脈夾層病人中的應用研究

馮海珊，陳清玲

主動脈夾層是動脈血經主動脈內膜撕裂口流入肌層內形成夾層血腫，在血壓驅動下使主動脈中層逐步剝離，進而引發臟器分支動脈填塞及灌注不足等綜合征[1]。主動脈夾層具有起病危急、臨床表現多樣、病死率高的特點，其致死率與延誤治療時間長短呈線性關系，積極護理與早期確診治療是提高其存活率的關鍵措施[2-3]。主動脈夾層臨床表現不典型，最常見的癥狀為突發性胸背痛，往往被分診護士誤診為常見病，忽視主動脈夾層病人的診斷與治療，最終延誤病人最佳治療時機[4]。因此，急診分診護士急需掌握一種方便快捷、針對性強的篩查方法輔助早期準確分診預檢[5]。王斌等[6]研究顯示，在重癥手足口病病人篩查中應用危險因素評分模型，相較于傳統回歸模型的分診篩查效能更高，對危險疾病的診斷與治療作用明顯。本研究將胸主動脈(TAD)危險因素評分表應用于急診分診快速篩查中，探討TAD危險因素評分表在急診分診快速篩查主動脈夾層病人中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2019年12月于廈門大學附屬中山醫院急診科就診的突發性胸背痛病人96例為研究對象，采用檔案抽簽法將其分為對照組和研究組各48例。研究組男27例，女21例；年齡20～80(56.58±6.51)歲。對照組男26例，女22例；年齡20～81(56.57±6.54)歲。兩組病人性別、年齡等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①發病時間不超過14 d；②臨床檢查資料完整；③知情并簽訂知情同意書。排除標準：①夾層已行介入或手術外科治療的病人；②合并有嚴重肝腎器官衰竭的病人；③存在語言溝通及理解能力障礙的病人；④醫源性主動脈夾層的病人；⑤不配合研究的病人。

1.3 干預方法 對照組實施急診常規分診護理篩查。①建立病人入室資料：病人因突發胸背部疼痛就診后，搶救室護士咨詢病人的癥狀表現、遺傳史、疾病史等，依據病人描述建立臨床基本資料信息。②確診：針對疑似主動脈夾層病人，立即上報醫生處理；醫生依據臨床基本信息囑咐搶救室護士聯系并護送病人進行主動脈增強CT檢查確診。研究組采取基于TAD危險因素評分表的急診分診快速篩查干預，具有措施如下。

1.3.1 篩查工具 本次篩查工具采用TAD危險因素評分表(見表1)。參考張婷[7]的研究制定TAD危險因素評分表，將主動脈夾層6個危險因素均賦予一定的分值，包括：①突發性撕裂胸背痛；②脈搏不對稱或兩側上下肢收縮壓不對稱；③血壓超過140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④胸部X線片主動脈影和(或)縱隔影增寬；⑤D-二聚體超過0.5 mg/L；⑥低血壓或休克狀態。經計算該評分表早期篩查主動脈夾層的敏感性為93.7%，具有較高的分診診斷價值，量表分值1～13分，5分為分界值，評分大于5分代表可疑主動脈夾層，評分低于5分表示可疑性較低。

表1 TAD危險因素評分表

1.3.2 成立急診分診小組 由專科以上學歷、在急診分診臺工作5年以上、護師以上職稱、具有豐富的急診分診工作經驗的10名高年資護士組成急診分診小組。由主動脈夾層專家(碩士學位且具有5年以上主動脈夾層工作經驗)負責對小組成員進行培訓、工作督導等，護理組長負責組織協調各項分診工作，使護士明確各自職責，服從各項工作安排。

1.3.3 小組培訓 研究者協同主動脈夾層專家負責對小組組員進行疾病相關知識(主動脈夾層的特點、臨床表征、診斷技能、危險因素評分表知識點等)的培訓指導，以講座、演示文稿(PPT)、工作交流群等多種形式進行，每周五開展組員討論會，組員對主動脈夾層危險因素診斷(診斷流程、診斷方法、診斷內容等)進行激烈討論，對疑點、難點主動咨詢，專家最后針對討論的情況做實質性總結，結合相關資料庫、臨床資料，最終確定主動脈夾層急診分診快速篩查流程。

1.3.4 急診分診快速篩查流程實施

1.3.4.1 分診初檢 ①觀表象：突發性撕裂胸背部痛病人送入急診分診臺后，急診分診小組護士觀察病人是否有面色蒼白、發紺、大汗、休克狀態等危及生命的狀況。②咨詢：急診分診小組護士安慰病人放松心情，指導病人正確配合咨詢過程。先咨詢病人的疼痛開始時間、持續時間、疼痛部位、疼痛的程度等，病人回答后詳細記錄，隨后咨詢其既往是否有類似情況發生、既往是否有類似疼痛治療、有無高血壓史等。③儀器檢測：組員護師對病人進行進一步儀器確診，測量雙側上肢血壓、下肢血壓、雙側橈動脈搏動、足背動脈搏動等，計算雙側上肢收縮壓差、雙側下肢收縮壓差并記錄監測結果，對血壓偏高、雙側肢血壓與動脈搏動不對稱者立即報告醫生[7]。對每位病人的癥狀表現按照TAD危險因素評分表進行綜合評分，評分結果大于5分的病人按疑似主動脈夾層病人護送至搶救室。

1.3.4.2 搶救室深入檢查 分診護士將病人按評分結果由高(13分)到低(5分)陸續護送至急診搶救室，搶救室護士將病人置于平臥位，給予血壓監測、吸氧、血氧飽和度監測，遵醫囑行12導聯心電圖檢查，急性心肌梗死排除后進行血常規、生化心肌酶學、凝血、胸部X線片等檢查，必要時給予硝普鈉等進行降壓處理[8]。給病人講解每項檢查的特點及目的，緩解其不安情緒，鼓勵其積極配合各項檢查流程的實施，密切關注雙側上下肢血壓與脈搏的變化情況。

1.3.4.3 主動脈增強CT檢查確診 分診護士依據TAD危險因素評分表進行綜合評分，超過5分者確定為疑似主動脈夾層病人，立即上報給臨床醫生與專家，專家及醫生立即針對疑似主動脈雙夾層病人臨床資料進行研究，護士給病人講解主動脈增強CT檢查注意事項，針對心理恐慌的病人對其進行心理疏導，囑咐其深呼吸放松，告知其積極配合醫護工作人員是治療成功的關鍵。搶救室護理組長立即聯系CT室準備主動脈增強CT檢查，通知心血管外科與心臟外科醫生到CT室會診，護師將急救轉運箱、簡易呼吸氣囊等搶救儀器處于備用狀態[9]。對確診的病例由醫護人員直接護送到相關科室治療，對病情危重的病人，專家與相關外科醫生直接在搶救室進行搶救。

1.4 研究指標 ①統計并比較兩組病人的誤分診率，誤分診率=錯誤分診病人例數/總例數×100%。②對兩組病人分診篩查后疾病確診時間進行統計比較。③采用百分制調查表對兩組病人急診分診的滿意情況進行評價，其中非常滿意為90～100分，基本滿意75～89分，不滿意為75分以下，總滿意率=(非常滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 選用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。定性資料用例(%)表示，行χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表2 兩組病人誤分診率比較

表3 兩組病人確診時間比較 單位：h

表4 兩組病人對急診分診的滿意情況比較 單位：例(%)

3 討論

主動脈夾層在臨床上發病率低，但病情進展迅速、早期死亡率高，通常急診就診，早期及時診治對于提升病人的存活率至關重要[9]。有研究表明，延誤1 d死亡率為25%，2 d死亡率為33%，7 d死亡率為50%[10]。主動脈夾層病理機制上是由于主動脈管壁中膜彈力纖維斷裂、平滑肌細胞壞死、炎性反應等因素誘發主動脈內膜破裂，血液經破損流入管壁中膜層，引發主動脈壁中層沿長軸逆向或順向分離成雙腔征病理形態[11]。主動脈夾層病人癥狀為多樣化，大部分病人具有突發劇烈胸痛癥狀，部分病人出現面色蒼白、冷汗等類休克表現，或暈厥、意識障礙等神經癥狀為首發表現，若病情復雜或高齡病人，其癥狀多不典型[12]。急診分診護理人員根據病人的主訴表現往往容易出現判斷偏差，時常不同程度延遲搶救診治，從而影響病人的治療效果[13]。簡便快速有效的主動脈夾層急診分診篩查方法，能夠幫助急診護理人員對可疑病例進行早期甄別與評估，及時針對性進行護理和完善增強CT及抽血化驗等檢查，為其贏得寶貴救治時間，也一定程度上降低了醫患糾紛的潛在風險[14-15]。

危險因素評分模型對臨床中一些復雜疾病的早期篩查，已經在臨床研究中有了一些探索和應用[16]。楊婷等[17]在婦科手術病人的靜脈血栓早期識別中，對危險因素評分模型的應用進行了初步探討，其評分表操作簡便，對靜脈血栓的識別度較高，臨床效果明顯。陳晨等[18]將早產危險因素評分表應用于先兆早產的孕產婦護理中，對于先兆早產的預測明顯提高，并提前進行了針對性的護理和干預，明顯提高了其保胎成功率。許正萍等[19-22]在主動脈夾層的早期臨床預測中，分別嘗試通過危險因素評分方式從影像學、實驗室以及臨床等多個維度進行探討研究，以期能夠在主動脈夾層病人的早期就診中盡早篩查，以獲得救治最佳時機。

在本研究中，TAD危險因素評分表經進一步完善后，應用于主動脈夾層病人的急診分診篩查中，結果顯示研究組病人誤分診率低于對照組(P<0.05)，研究組病人確診時間明顯短于對照組(P<0.05)，研究組病人的分診滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。在本研究篩查中，通過挑選專家、醫生、主管護師、護師、護士全面的分診小組人員，提前培訓危險因素評分表評判方法、疾病的臨床表現、危險因素檢查方法等。分診組員針對分診流程、分診內容、分診方法等內容進行充分討論及論證，并結合相關資料庫，制定出完整規范的基于評分表的急診分診流程。在流程實施過程中，分診組員接到急診疑似病人后，及時依據危險因素評分表篩查工具，通過觀表象(觀病人是否面色蒼白、大汗、休克等現象)、主訴(咨詢病人疼痛的詳細情況)、儀器檢查等措施進行快捷、準確的主動脈夾層初檢，從而提高分診準確率。護理人員將疑似病人根據評分情況立即送至搶救室進一步完善檢查，護理組長統籌協調分工，積極對病人行針對性護理，并與外科醫生充分配合，各項流程分工明確，明顯提高搶救室工作效率與質量，進而也提高了總體護理滿意度。

綜上所述，基于TAD危險因素評分表的急診分診快速篩查可明顯提高分診準確率，縮短病人確診時間，提高病人分診滿意度。