化療期惡性腫瘤病人植入式靜脈輸液港感染發生原因分析及其防護措施

馮娜娜，林美華，王彥芬，王慕卿

為惡性腫瘤化療期病人建立一條安全、可靠的靜脈血管通路是確保治療方案執行的最基本要求[1]。植入式靜脈輸液港(implantable venous access port,IVAP)作為可長期留置于體內的皮下植入式輸液裝置，相比外周靜脈化療損害血管與高藥物外滲率，其并發癥發生率相對更低，已逐步在國內臨床推廣與使用[2-3]。但多項研究報道，IVAP應用過程仍有46.2%的裝置取出時發生導管相關感染[4-5]，占比超出血栓或其他功能障礙并發癥發生率。有研究也證實，對高強度化療使用IVAP仍存在感染、相關菌血癥或紅腫等癥狀，多發于血液系統腫瘤疾病，其并發癥發生率遠高于報道中門診IVAP治療病人并發癥發生率[6-7]。鑒于此，本研究分析惡性腫瘤病人化療期植入IVAP后感染發生率，并探討其發生原因，旨在為臨床防護提供理論支持。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2017年12月—2019年10月收治的170例處于化療期的惡性腫瘤病人，均行IVAP。納入標準：在我院首次確診為肺癌、胃癌、結腸癌、乳腺癌及其他惡性腫瘤疾??；均行手術+化療治療，化療時間≥1周；病人和家屬自愿參與并積極配合本次研究。排除標準：并發心臟、腎臟等其他嚴重器質性疾??；伴認知功能障礙或精神疾病；重要臨床資料缺失；中途退出。根據化療期是否發生IVAP感染，將發生感染的58例設為發生組，未發生感染的112例設為未發生組，兩組病人基本資料見表1。

1.2 診斷標準 根據美國感染性疾病協會(IDSA)指定的標準[8]，將IVAP相關感染分為導管相關感染、輸液港相關血流感染、局部感染3類，其中導管相關感染指局部或一般感染征象，且導管尖端培養呈陽性；輸液港相關血流感染指對輸液港部位抽血，對側外周血細菌培養呈陽性，排除其他來源感染；局部感染指輸液港腔隙部位表征為紅斑、直徑≥2 cm硬結、破潰、流膿或壞死等。

1.3 調查方法 回顧性分析所有IVAP惡性腫瘤化療期病人性別、年齡、體質指數(BMI)、合并糖尿病、腫瘤分期、腫瘤類型、IVAP置管時間、IVAP封管液選擇、植入路徑、腸外營養支持、化療方案等基本資料，查閱文獻納入高可能性的影響因素，并采用單因素和Logistic回歸對其分析。

2 結果

2.1 影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發生的單因素分析 單因素分析結果顯示：年齡、BMI、合并糖尿病、IVAP置管時間、IVAP封管液選擇、植入路徑、化療方案是影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發生的主要因素(P<0.05)。見表1。

表1 影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發生的單因素分析(n=170)

2.2 惡性腫瘤病人IVAP化療期感染多因素分析 非條件Logistic回歸分析結果顯示，年齡、合并糖尿病、植入路徑、IVAP封管液選擇及IVAP置管時間均為影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發生的獨立因素(P<0.05)。見表2。

表2 惡性腫瘤病人IVAP化療期感染多因素分析

3 討論

IVAP作為可長期留置于腫瘤病人體內的靜脈輸液裝置，在國外醫療機構已廣泛使用，我國近年來對于IVAP的運用也在逐漸普及[9]。多項研究證實相較于其他中心靜脈置管，IVAP全程埋藏于皮下，最大限度降低了化療藥物刺激、長期反復穿刺、外滲致靜脈炎、血管刺激、局部組織壞死等風險[10-11]。盡管如此，國內外報道均提及護理或保護不當病人發生術后感染的事件，是IVAP較常見且較危重的并發癥之一[12-13]。鑒于此，本研究納入諸多可能的影響因素后，經非條件Logistic回歸分析，結果顯示高齡、BMI偏高、合并糖尿病等病人因素，植入路徑、IVAP封管液選擇、IVAP置管時間等操作因素均為影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發生的獨立因素，并根據上述危險因素提出對應感染防護對策，以降低病人化療期痛苦，提升療效。

3.1 高齡 高齡化療期惡性腫瘤病人由于機體各系統生理功能、免疫功能降低，耐受力低，經過IVAP化療1～2周后可易發生白細胞計數持續減少，以導管為介質相關的全身感染風險增大，甚至會出現器官衰竭[14]，這與相關研究指出“在患兒與老年腫瘤化療期病人中應用IVAP感染發生率更高”的結論接近。因此，針對高齡病人，需制訂個體化均衡膳食、系統有氧運動(慢走、太極、健身操等)計劃，以提高機體免疫力，降低感染風險。

3.2 合并糖尿病 合并糖尿病多屬于老年病人，其體內高糖氛圍促使細菌滋生、繁殖，提升血漿滲透壓，抑制白細胞吞噬功能，降低機體抵抗力[15]。除此之外，部分蛋白質代謝紊亂使體液免疫功能失調，也加重感染風險。因此，對有糖尿病史的IVAP病人應做好血糖檢測、調控與宣教，改善病人認知與重視度。

3.3 植入路徑選擇 IVAP植入路徑選項包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈、上臂靜脈、股靜脈、頭靜脈等。查閱國內外文獻均提出經頸內靜脈置入IVAP優勢為血管粗大、操作簡易、解剖位置變異少、拔管后快速恢復[16-17]，結合本次研究臨床結果可作為無禁忌證病人首選。而鎖骨下靜脈入路實施流程盡管較為便捷，但因肋骨與鎖骨間解剖裂隙，易并發夾閉綜合征致導管狹窄或斷裂等，且導管異位率偏高，置管途徑經靜脈角存在入對側鎖骨下靜脈或同側頸內靜脈的風險。股靜脈作為對上腔靜脈置入IVAP不良病人的替代途徑，有研究證實其對規避上腔靜脈阻塞維持化療者，確保安全用藥效果顯著。國內針對IVAP經頭靜脈置入的文獻報道少見，國外文獻研究提出，雖然頭靜脈植入耗時長、成功率較低，但可為腫瘤病人提供可行、安全輸液通道，并發癥發生率低于經鎖骨下靜脈植入，值得推廣[18]。上述結果基本支持本研究結果。

3.4 IVAP封管液選擇 選擇合適封管液和脈沖式正壓封管在預防IVAP并發感染、導管阻塞中均至關重要，目前臨床使用的IVAP封管液以抗生素、非抗生素、生理鹽水及肝素鹽水為主。對絕大多數集中于單一封管液探討的臨床文獻進行總結，認為肝素封管使用存在誘發遲發型變態反應或促使葡萄球菌生物膜生成的風險，因而美國相關指南建議[19]調控濃度于10～100 U/mL。據調查，高濃度抗生素封管液如氨芐青霉素、頭孢他啶等聯合多藥合用，抗感染效果明顯但極易產生抗藥性及其他不良反應，因而不推薦[20]。相反，非抗生素抗菌封管液如甲雙二嗪、乙醇等則可減少導管相關性血流感染發生風險?？偟膩碚f，本研究認為臨床IVAP封管液選取應以生理鹽水、肝素鹽水為主。

3.5 IVAP置管時間 本次調查顯示，IVAP置管時間≥60 d是化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發生的獨立危險因素，這與有關文獻提到“長時期置管與感染關聯緊密”的結論一致。通常材料選取、術后導管維護與使用合理的IVAP導管若無阻塞、無滲漏，可終身保存，但多項研究認為[21]長期置管維護過程中多次穿刺概率更高，外周血管損傷大，致病菌入侵皮膚概率升高，感染風險升高。因此，醫護人員應對長時間植入IVAP的病人，加強維護與管理，嚴格執行無菌操作，并對病人發放明確標記置管時間、部位、使用指南、注意事項等的相關教育手冊，密切觀察病人局部皮膚狀況，對伴紅腫熱痛等感染前癥狀的病人，應立即告知就醫。

綜上所述，化療期惡性腫瘤病人IVAP感染的風險與病人自身狀況及置入操作均密切相關。應加強監測與防護，尤其對于高齡、合并糖尿病及長時間置管者，同時醫護人員應加強置入路徑與IVAP封管液選取培訓。