腦脊液標本細菌培養及耐藥性分析對重癥腦出血術后顱內感染患者抗菌藥物合理使用的影響

王壘，劉欣，張瑤欽，王慧

（濮陽市安陽地區醫院檢驗科，河南 濮陽 455000）

重癥腦出血多采用顱腦手術治療，顱內感染是術后常見并發癥，發生率高達2%～18%，常會引起意識障礙、顱內高壓等危重并發癥，進展迅速，病情兇險，病死率較高[1]。臨床應采用抗生素積極減輕感染狀態，控制病情發展，但目前抗菌藥物的應用具有一定盲目性，病原菌耐藥性增高，治療效果有待提升[2]。臨床可對顱內感染患者的腦脊液標本進行細菌培養，從而快速確定病原菌種類，并根據其耐藥性合理選擇抗菌藥物,改善抗感染效果[3]。本研究選取我院重癥腦出血術后顱內感染患者142例，旨在探討其腦脊液標本細菌培養及耐藥性分析。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2020年2月我院重癥腦出血術后顱內感染患者142例，其中男71例，女71例；年齡21～73歲，平均48.65±11.89歲；手術時間1～4h，平均2.28±0.58h；腦室外引流時間1～4d,平均2.55±0.68h；合并癥：糖尿病12例，高血壓17例。

1.2 選例標準 ⑴納入標準：均經CT、核磁共振（MRI）等檢查確診為重癥腦出血；均經手術治療；術后均發生顱內感染：伴有頭痛、高熱、頸強直、噴射性嘔吐等腦膜刺激癥狀；經腦脊液檢查白細胞（WBC）呈顯著升高趨勢；病原菌檢查結果為陽性；均經我院醫學倫理委員會批準；均簽署知情同意書。⑵排除標準：合并免疫缺陷病、惡性腫瘤、腦血管意外、血液疾病、肝腎功能障礙、腦血管畸形；術前已明確診斷為顱內感染；長期服用糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物；妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 標本采集 均進行生化實驗、血常規等多種項目檢測，采用腰椎穿刺術對腦脊液進行采集檢查，若顱內壓明顯增高，則靜脈滴注20%甘露醇。

1.3.2 細菌培養 將3～5ml腦脊液注射至培養基中，于37℃下連續培養48～72h，采用法國生物梅里埃公司提供的全自動微生物分析系統（型號為VITEK-32），采用中國疾病控制中心實驗室提供的質控菌株，包括大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、銅綠假單胞菌（ATCC278 53）、白色假絲酵母菌（ATCC90028）。

1.3.3 耐藥性分析 采用紙片擴散法（K-B法）進行測定，藥敏試劑紙片由美國賽默飛世爾科技公司提供，試驗結果根據2020年版本美國臨床實驗室標準化組織（CLSI）相關標準評估耐藥性，其中肺炎鏈球菌測量青霉素耐藥性采用苯唑西林紙片；若部分致病菌無CLSI相關K-B法判讀標準，應采用MIC法判讀法則，判讀法則：在肉湯中加入定量待測細菌及不同濃度定量藥物，24h左右孵育后，經肉眼觀察，確定抑制細菌生長的MIC。采用抗菌藥物常規劑量治療，預期效果較高，此時血藥濃度可達到MIC的4～8倍為敏感；若血藥濃度低于MIC為耐藥。

1.4 觀察指標 ⑴重癥腦出血術后顱內感染患者腦脊液病原菌分布。⑵重癥腦出血術后顱內感染患者耐藥性分析。

1.5 統計學方法 統計數據采用Excel 2013錄入與分析，采用Whonet 5.4軟件行藥物敏感率統計。

2 結果

2.1 重癥腦出血術后顱內感染患者腦脊液病原菌分布142例重癥腦出血術后顱內感染患者腦脊液標本共培養出病原菌179株，其中革蘭陰性菌104株，革蘭陽性菌61株，真菌14株；其中占比較高者為銅綠假單胞菌22.91%，大腸埃希菌15.08%，肺炎克雷伯菌12.29%，陰溝腸桿菌2.79%，鮑曼不動桿菌3.91%；凝固酶陰性葡萄球菌17.32%，金黃色葡萄球菌7.82%，肺炎鏈球菌4.47%，腸球菌2.79%。見表1。

表1 重癥腦出血術后顱內感染患者腦脊液病原菌分布

2.2 重癥腦出血術后顱內感染患者革蘭陰性菌耐藥性分析 銅綠假單胞菌對氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明、頭孢呋辛耐藥性為90.24%、85.37%、75.61%；大腸埃希菌對頭孢呋辛、頭孢曲松、復方新諾明耐藥性為100.00%、100.00%、77.78%；肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛、頭孢曲松、復方新諾明耐藥性為100.00%、100.00%、90.91%；陰溝腸桿菌對頭孢呋辛、氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明耐藥性為100.00%、100.00%、80.00%；鮑曼不動桿菌對頭孢呋辛、頭孢曲松、氨曲南耐藥性為100.00%。見表2。

表2 重癥腦出血術后顱內感染患者革蘭陰性菌耐藥性分析

2.3 重癥腦出血術后顱內感染患者革蘭陽性菌耐藥性分析 凝固酶陰性葡萄球菌對復方新諾明、紅霉素、阿奇霉素耐藥性為67.74%、64.52%、64.52%；金黃色葡萄球菌對復方新諾明、阿奇霉素、紅霉素耐藥性為92.86%、71.43%、64.29%；肺炎鏈球菌對阿莫西林/棒酸、阿奇霉素、青霉素耐藥性均為62.50%；腸球菌對阿奇霉素、紅霉素、克林霉素耐藥性為80.00%、80.00%、100.00%。見表3。

表3 重癥腦出血術后顱內感染患者革蘭陽性菌耐藥性分析

3 討論

重癥腦出血手術會嚴重破壞腦組織及血腦屏障，常出現顱內感染，且病死率較高，早期診斷及治療具有重要意義[4,5]。腦脊液病原學檢查有助于顱內感染的確診，并為臨床治療、抗菌藥物的應用提供準確合理依據。

細菌及真菌是顱內感染的重要病原菌，但由于術后腦脊液滲漏、引流等的影響，導致病原菌種類繁多,對抗菌藥物耐藥性增加，且發生機制復雜，與抗生素盲目、廣泛應用有關[6]。張旭東等[7]研究結果表明，顱腦外傷患者術后顱內感染腦脊液的病原菌構成復雜，且受手術時間、腦脊液滲漏等多種因素影響?；诖耍狙芯繉︼B內感染患者腦脊液標本中病原菌進行分析，結果顯示142例重癥腦出血術后顱內感染患者腦脊液標本共培養出病原菌179株，其中革蘭陰性菌104株，革蘭陽性菌61株，真菌14株，且以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌等為主，表明重癥腦出血術后顱內感染患者病原菌種類復雜，且分布廣泛，治療難度增加。目前廣譜抗菌藥物在臨床應用廣泛，但其準確選擇、合理使用具有一定盲目性，大量使用過程中耐藥性會逐步增加，治療難度進一步提升[8,9]。致病菌產生耐藥性的原因包括細胞膜通透性改變、鈍化或分解抗生素酶類、改變代謝途徑或者改變抗菌藥物作用部位[10]?；诖?，本研究還對腦脊液中病原菌耐藥性進行分析，結果顯示銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌對復方新諾明、頭孢呋辛、頭孢曲松等抗菌藥物耐藥性均高于75%，據此臨床對于革蘭陰性菌，應盡量避免對頭孢呋辛、頭孢曲松等抗菌藥物耐藥性高的藥物，而選擇阿米卡星、亞胺培南等敏感性較高的抗生素。而凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌對紅霉素、阿奇霉素等抗菌藥物耐藥性超過60%，臨床應據此進行合理選擇，并盡量選擇萬古霉素、氯霉素等耐藥性差、敏感性高的抗生素。臨床可通過嚴格控制經驗用藥使用時間，并根據上述耐藥性結果合理選擇抗菌藥物，減少耐藥性的發生，對合理用藥、耐藥性控制、治療效果提升均具有重要意義[11]。另外，部分顱內感染細菌在體外敏感性高，但在體內應用過程中不一定有效果，故針對顱內細菌感染不能單獨依靠實驗室藥敏實驗結果，應加強大量臨床試驗進一步證實抗生素治療效果。

綜上所述，重癥腦出血術后顱內感染患者腦脊液中病原菌種類繁多，且對多種抗菌藥物耐藥性不同，臨床應據此合理選擇抗菌藥物，改善治療效果。