青光眼濾過術后濾過泡相關性眼炎及感染臨床特點分析

史政陽，張紅瑾，袁祖莊，郭星，肖玉楠

（南陽市中心醫院，河南 南陽 473000）

青光眼是臨床常見的致盲性眼病。青光眼按照發病原因可分為原發性青光眼和繼發性青光眼。原發性青光眼患者大多因為眼部發生結構性改變如：前房淺、遠視、眼軸短、眼球小等，這些組織的結果變化，導致眼內壓力平衡系統遭受破壞而出現眼壓增高，病情進一步發展導致視神經受損或視野損害，影響患者的視力，嚴重者甚至導致永久性失明。繼發性青光眼可由于腫瘤、出血性疾病、炎癥、外傷、糖尿病等造成房角結構損壞，房水的正常排泄平衡被打破，房水淤積而發生眼壓升高[1]。早期青光眼可采用藥物調節改善眼內壓，可延緩或者避免對視神經或視野造成損害。但青光眼早期癥狀并不明顯，易與其它眼部疾病混淆而導致漏診或誤診，耽誤病情的治療[2]。很多青光眼患者確診時已到中晚期，對視神經和視野的損傷已不可逆，僅靠藥物降眼壓難以達到改善病情的目的。濾過手術是治療中晚期青光眼的主要方法之一，但青光眼濾過手術后發生功能障礙性濾過泡的幾率較高，濾過泡相關并發癥使得眼內壓控制效果不佳，需要再次手術或者輔助其它方法改善濾過泡功能達到調節眼內壓的目的[3,4]。濾過泡相關性眼內炎和單純濾過泡感染是功能障礙性濾過泡的常見類型之一。兩種感染類型的感染部位既相關，又存在一定的差異。單純感染的部位是在結膜下間隙的前房濾過泡，若感染得不到有效控制而累及玻璃體，導致整個眼部感染，則發展為濾過泡相關性眼內炎，對患者的造成生活產生較大影響。濾過泡相關性感染或眼內炎的危險因素較多，如濾過泡滲漏、全層鞏膜切除術、下方濾過泡、角膜接觸鏡、感染性結膜炎、糖尿病、營養不良、免疫功能低下等[5,6]。淚膜功能性障礙，造成術眼出現局部的抵抗能力下降,這也是發生感染的原因之一[7]。還有瞼板腺炎也是造成遲發性的濾過泡相關感染重要因素。本研究分析醫院近年來行青光眼濾過術治療的青光眼患者術后濾過泡相關性眼炎及感染的臨床特點，為青光眼濾過術后感染預防及治療措施的制定提供參考，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2013年2月-2019年1月在醫院行青光眼濾過手術的患者504例504只眼。納入標準：⑴符合青光眼診斷標準：患眼眼壓持續≥21mmHg，視力急劇下降、角膜嚴重水腫、伴劇烈眼痛、頭痛、瞳孔垂直橢圓形擴大；⑵患者全身狀況良好，無嚴重心、肺、腎原發病，符合青光眼濾過術指征；⑶患者圍術期實驗室檢查、影像學檢查資料保存完整；⑷均完成1年隨訪。排除標準：⑴不符合上述納入標準者；⑵急性虹膜睫狀體炎；⑶急性結膜炎；⑷排除顱腦疾病、急性胃腸炎導致類似青光眼癥狀者；⑸術前有感染征象實驗室指標（白細胞、炎癥因子等）有感染征象者。本方案經醫院倫理委員會審核批準實施。患者年齡（48.14±4.53）歲，體重（62.83±6.37）kg，眼壓23.54～34.78（30.46±11.24））mmHg，矯正視力（0.1～0.5），男326例，女178例，青光眼類型：原發開角型136例，原發閉角型139例，繼發型229例，急診手術231例，擇期手術273例，小梁切除術126例，手術術式:219例，非穿透性小梁手術159例。

1.2 方法 所有患者均于顯微鏡下行濾過泡手術。做好術前消毒、表面麻醉，預防性應用抗菌藥物，按照既定手術方案實施手術。小梁切除術：以角膜緣為基底，制作結膜瓣，高度為6～7mm，角度120°,不剪除Tenon囊組織,制作方形鞏膜瓣：3.5mm×3.5mm,0.5mm厚度,角鞏膜緣切除口為1.5mm×2.0mm。鞏膜咬切術：鞏膜咬切器深入鞏膜隧道切口后唇，咬切1.5mm×1.5mm深層鞏膜組織，并于該處行周邊虹膜切除。尼龍線間斷縫合鞏膜切口1～2針，對位燒灼粘合球結膜切口。非穿透性小梁術：按照該術式臨床路徑行手術，制作結膜瓣及鞏膜瓣、切除患眼深層鞏膜、角膜瓣、將SK凝膠植入、續縫合結膜瓣切口。整理術后發生濾過泡相關性眼炎和感染的患者的資料，計算感染率、感染病原菌構成及藥敏試驗結果。

1.3 術后濾過泡相關性眼炎及感染診斷 術后加強患眼觀察，若患者出現以下癥狀，分別取樣行病原學檢查。⑴濾過泡周圍充血和濾過泡呈乳白色色或淡黃色、混濁外觀，結膜囊和濾過泡表面有膿性分泌物，眼球結膜充血，Seidel試驗陽性者，收集結膜分泌物病原學檢查。⑵患者出現⑴的癥狀，或者前房內炎癥因子（PCT、CRP）陽性，積膿，取前房穿刺物行病原學檢查；⑶患者出現⑵的癥狀，同時出現玻璃體細胞炎癥浸潤或玻璃體積膿,取玻璃體穿刺物行病原學檢查。采用法國梅挨里公司生產的全自動微生物鑒定和藥敏系統（型號2 COMPACT）分離鑒定病原菌并行藥敏試驗。質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619、銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCCa25922、流感嗜血桿菌ATCC 49247均購自中國生物制品研究所菌種中心。若病原學檢查陽性，采用敏感抗菌藥物進行治療，根據病原學標本取樣位置，分別于結膜下注射液敏感抗菌藥物或者平坦部玻璃體腔注射敏感抗菌藥物或行玻璃體切割術或者局部和全身使用抗生素。

1.4 統計學處理 對文中所得數據采用spss19.0軟件處理，計量資料行獨立t檢驗，計數資料行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染率504例青光眼濾過術后濾過泡相關性眼炎和感染共78例，其中濾過泡相關性眼炎21例，濾過泡感染57例。

2.2 病原菌構成57例感染患者共檢出病原菌62株，其中革蘭陽性菌39株（62.90%），革蘭陰性菌13株（20.97%），真菌10株（16.13%）。見表1。

表1 感染病原菌構成

2.3 感染病原菌耐藥率 革蘭陽性菌對亞胺培南、美羅培南敏感，對頭孢唑林、頭孢拉定耐藥。革蘭陰性菌對頭孢曲松、氨芐西林耐藥，對亞胺培南敏感。見表2、表3。

表2 主要革蘭陽性球菌耐藥率(%)

表3 主要革蘭陰性桿菌耐藥率(%)

3 討論

青光眼是臨床常見的不可逆致盲眼病，我國青光眼發病率為1%,40歲以上人群發病率為2%～2.5%,致盲率為盲人總數的10%,居主要致盲眼病第四位[8,9]。青光眼的發病機制尚未明確。大多數臨床認為青光眼與小梁后阻滯相關,即房水流經小梁組織后的Shlemm管到集液管和房水靜脈部位途徑不通暢導致房水淤積而產生眼內高壓[10]。也有臨床研究認為是因為血管－神經－內分泌或大腦中樞對眼壓的調節功能障礙導致眼內壓升高而產生的一系列臨床癥狀[11,12]。也有分子生物學研究認為開角型青光眼具有多基因或多因素的基因致病傾向性。青光眼的臨床特征以：視乳頭凹陷擴大、青光眼性視野損害、病理性眼壓增高為主。眼壓升高的原因以小梁網通道阻滯為主,約占到眼壓升高的80～90%，葡萄膜鞏膜通道約占到10～20%，虹膜表面隱窩吸收高壓約占5%[13,14]。臨床治療青光眼的原則以急診處理迅速控制眼壓,減少組織損害及擇期手術防止再發為基本原則。目前對于青光眼的治療，根據患者的病情嚴重程度、分期，選擇藥物治療、視神經保護療法、手術治療為主。手術治療所要達到的理想狀況為建立功能性濾過泡,合理疏導房水,使眼壓被控制在安全范圍內（10～15mmHg),改善視網膜視神經血液循環。手術治療后視功能改善指標是衡量手術治療成功與否的重要指標之一。青光眼患者視功能損害以視野損害和缺損為主[15,16]。絕大多數情況下，患者視野改變與視乳頭凹陷等體征的嚴重程度密切相關，視野損害程度可以反應病情的嚴重程度，因此，視功能作為治療的重要隨訪指標。臨床手術治療應配合藥物治療保護視網膜神經節細胞。通過綜合干預達到眼壓降至靶眼壓、視網膜視神經血液循環通暢的目的。手術治療是針對藥物治療不能迅速緩解病情的患者。青光眼濾過手術是手術治療最為常用的方法[17,18]。其最終目的是形成理想功能性濾過泡。但濾過性手術對青光眼球屬于眼外創傷，雖然過程盡可能做到無菌狀態，但手術刺激造成的病理炎性反應必可避免。術后濾過泡相關性感染和眼內炎在臨床有較高的發病率。濾過泡相關性眼內炎較易發展成全眼球炎，給患者的視功能帶來災難性損害。因此，了解青光眼濾過術后濾過泡相關性眼炎和感染患者的臨床特點，圍術期做好感染防控措施，對于確保青光眼濾過手術患者病情康復非常關鍵[19,20]。

本研究對醫院行青光眼濾過手術后濾過泡相關性眼炎及感染患者的臨床特點進行分析，結果顯示，以濾過泡相關性單純感染為主，感染病原菌以鏈球菌、葡菌球菌、流感嗜血桿菌為主，上述病原菌對抗菌藥物的藥敏試驗結果顯示，病原菌對超過30%的抗菌藥物耐藥，形勢較為嚴峻。鑒于此，圍術期醫護人員應對青光眼濾過術患者進行眼球清潔的指導，并嚴密觀察患者術后眼球早期的不適變化，一旦出現視力下降、眼痛、眼紅、畏光等，應盡快行經驗性抗菌藥物治療，并進一步明確感染病原菌，給予敏感抗菌藥物治療，避免感染或嚴重進一步發展，對眼球造成進一步的損傷。

綜上所述，青光眼濾過術后濾過泡相關性眼炎和感染對患者的視力、濾過泡形態造成不利影響，不利于術后恢復，圍術期做好防眼內炎及感染干預，合理使用抗菌藥物，盡可能降低感染率。