微創椎間孔鏡減壓和傳統開放手術治療單節段退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效對比研究

黃衛國，侯東坡，王建光，張體棟，鄭偉成

(北京大學附屬民航臨床醫學院民航總醫院，北京 100123)

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是引起老年人腰腿痛的常見原因，是脊柱外科的多發病，患者的臨床表現主要為脊髓神經根繼發受壓迫引起的間歇性跛行和腰腿疼痛，生活質量嚴重受到影響。其影像學檢查主要表現為腰椎退變明顯繼發椎管狹窄，解剖上主要是由黃韌帶發生增生肥厚、小關節增生內聚、椎間盤突出、骨贅增生等引起[1]。一般認為傳統開放椎板開窗及內側小關節切除術或切除椎間盤后緣骨贅即可獲得神經根的減壓松解，從而解除患者的臨床痛苦[2-3]。傳統的開放手術方法雖然能夠取得一定的治療效果，但往往會導致患者腰椎管結構完整性的缺如，手術本身創傷大，術中失血較多，術后患者臥床時間長，容易出現椎管內神經周圍瘢痕形成、下肢靜脈血栓、傷口感染等嚴重并發癥，這在一定程度上增加了患者的痛苦，降低了手術的臨床療效。而且隨著人口老齡化的到來，老年人數量增加，老年人的平均預期壽命延長，部分高齡老年患者往往合并心血管系統和呼吸系統等方面較多的基礎疾病、存在嚴重骨質疏松等問題，這就對脊柱臨床醫生的手術技術提出了更高的要求，需要采用最簡單、創傷小、時間短的手術方法達到較好的臨床效果，以降低手術風險，盡可能避免手術并發癥的發生。

與傳統的開放減壓輔助融合手術方式相比，經皮內鏡下經椎間孔入路手術是極其微創的手術，手術創傷小，患者術后恢復快，手術不需要全身麻醉，也不破壞脊柱后柱的穩定結構，尤其對老年體弱合并基礎疾病較多的患者可在局部麻醉下施行，從而有效避免全身麻醉帶來的風險[4-5]。隨著微創技術的發展與微創理念的深入人心，我科自2014年8月至2018年3月應用經皮椎間孔鏡技術治療DLSS患者76例，取得良好的治療效果。本文對微創椎間孔鏡減壓和傳統開放手術治療DLSS的臨床效果進行對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：(1)癥狀：神經性間歇性跛行，或伴有下肢放射痛；(2)采用X線、CT及 MRI明確診斷為退行性腰椎椎管狹窄；(3)單責任節段中重度的腰椎管狹窄癥未經手術治療的患者；(4)保守治療3個月療效不滿意；(5)自愿接受手術并愿意定期隨訪。排除標準：(1)腰椎滑脫Ⅱ度及以上患者；(2)術前動力位片示腰椎不穩患者；(3)伴有腰椎腫瘤及感染等病史者；(4)多責任節段腰椎管狹窄癥患者；(5)出現馬尾癥狀患者；(6)既往有脊柱手術史的病例、隨訪資料缺失的患者。

1.2 一般資料 本研究對象為我院2014年8月至2018年3月期間收治的138例退行性腰椎管狹窄癥患者，根據治療方法不同分為微創組和開放組。微創組采用經皮椎間孔鏡減壓治療，共76例，男性37例，女性39例，年齡40～81歲，平均(54.7±8.6)歲。病變部位：11例為L3～4節段，56例為L4～5節段，9例為L5S1節段。腰椎管狹窄癥分型：側隱窩狹窄型38例，中央椎管狹窄型27例，椎間孔狹窄型11例。椎管狹窄程度參照Lee等[6]提出的腰椎管狹窄MRI分級系統，2級(中度)49例，3級(重度)27例。

開放組采用傳統后路椎板減壓內固定術治療，共62例，男性30例，女性32例；年齡45～83歲，平均(55.3±11.5)歲。病變部位：8例為L3～4節段，41例為L4～5節段，13例為L5S1節段。腰椎管狹窄癥分型：側隱窩狹窄型35例，中央椎管狹窄型24例，椎間孔狹窄型3例。椎管狹窄程度參照Lee等[6]提出的腰椎管狹窄MRI分級系統，2級(中度)40例，3級(重度)22例。兩組患者中的側隱窩狹窄型和椎間孔狹窄型為單側肢體癥狀，中央椎管狹窄型以雙側肢體癥狀為主。

1.3 手術方法

1.3.1 微創組 微創組患者采用BEIS(broad，easy，and immediate surgery)技術經皮椎間孔鏡減壓術治療，具體操作為：患者取側臥位，癥狀側在上，健側腰部墊高(置管成功后拿掉墊子)。手術入路取后外側入路。C型臂X線機引導下定位責任椎間隙(并劃線標記)，在責任椎間隙標記線頭端側4～6cm劃兩條虛線，與體表投影正中線旁的6～12 cm處有4個交點，標記清楚，4個交點中央則為穿刺點，進行經皮穿刺。在正位X線透視下定位針位于腰椎關節突處，側位X線透視下在上關節突尖部，導絲經穿刺針順入，拔出穿刺針，逐級導棒經導絲置入擴張軟組織；經導針置入Tom針穿刺過關節突尖部，用逐級麻花鉆打磨關節突尖部，行椎間孔成形，放置工作套筒；側位透視下，顯示通道側位位于下位椎體的后上緣，正位基本達到棘突連線處，對于側隱窩骨性狹窄者，可采用骨鑿、動力磨鉆或/和鏡下環鋸鏡下成形，最后通道置入1區或者2區；如遇嚴重椎體后緣增生或者韌帶鈣化導致的中央椎管嚴重狹窄者，同樣在術中可采用骨鑿、動力磨鉆或/和鏡下環鋸成形，進行硬膜囊腹側和背側的有效減壓。椎間孔鏡下依次逐漸切除成形部分增生肥厚或鈣化的黃韌帶、椎體后緣對出口根和行走根造成壓迫的外層纖維環及其邊緣的增生硬化骨贅、與后縱韌帶黏連的增生肥厚致密結締組織。對于L5S1的高髂嵴、L5橫突寬大者，BEIS技術穿刺并不是禁忌，使用麻花鉆等打磨掉所有阻擋穿刺針到達上關節突尖部的部分髂骨和肥大的橫突等骨性結構，即可建立理想的手術通道。最后進行椎間盤突出物的髓核摘除術，從而對出口根和行走根背側和腹側進行全面有效的減壓松解。待出口根和行走根徹底松解時，可見硬膜囊恢復自主搏動；出口根和行走根表面血運明顯改善，直腿抬高患肢時可見神經根對應自由滑動。手術結束時患者自覺患肢酸脹、疼痛和麻木等癥狀明顯減輕甚至消失，術中囑患者扭動腰部，觀察椎間隙是否有碎髓核溢出，如有需要將刀頭置入間隙進行電燒消除；旋轉工作套筒，檢查椎間孔鏡視野內無活動性出血及軟組織或骨性殘余碎片，逐步退出椎間孔鏡及工作套管。筆者經驗，椎間孔鏡下需行精準減壓，不同類型的狹窄術中處理重點不同，關鍵部位的減壓尤為重要。如術前判斷患者為黃韌帶增生肥厚伴有椎間盤突出引起的中央管狹窄，則術中應對增生的黃韌帶仔細咬除、打薄并將突出的髓核摘除干凈；如術前判斷患者為側隱窩骨性狹窄，則術中重點處理骨性狹窄，可交叉利用骨鑿、磨鉆或鏡下環鋸處理增生肥大的關節突內側面和椎弓根內側緣；如患者同時伴有關節突關節的增生內聚，則可切除部分關節突及關節突骨贅。傷口常規放置無菌引流管24h，傷口縫合并固定引流管。

1.3.2 開放組 開放組患者接受傳統椎板切除減壓內固定術治療，具體操作為：手術采用全身麻醉插管，患者俯臥位于手術床上，以患者病變節段為中心作后路正中切口，依次切開棘上韌帶邊緣處的皮膚、皮下組織及筋膜，分離棘突兩側的骶棘肌，充分顯露減壓固定節段；置入椎弓根螺釘，將上位椎板下緣、下位椎板的全部上緣切除，將骨窗周圍的關節突、黃韌帶增生內聚部分切除，對側隱窩進行潛行擴大，將神經根顯露出來并松解，之后將神經根和硬膜拉向內側，徹底清除椎間盤和軟骨終板，選擇合適的椎間融合器行椎間植骨融合術，將釘棒鏈接并加壓固定；逐層縫合切口，放置傷口引流管，術畢包扎傷口。本研究開放組為避免術后不穩均行椎間融合術。

1.4 觀察指標 對兩組患者術前一般資料及手術相關指標進行統計對比。比較兩組患者的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)、手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥發生率。腰痛及坐骨神經痛采用VAS評分，腰椎功能評價采用ODI指數。

2 結 果

所有病例均獲隨訪。微創組隨訪時間24～42個月，平均(30.24±13.56)個月，開放組隨訪時間24～48個月，平均(33.16±16.48)個月。兩組間手術前一般情況(年齡、性別、VAS以及ODI評分)差異無統計學意義，具有可比性。手術時間、術中出血量及住院時間比較，觀察組均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者術前資料及手術指標比較

兩組間手術前后腰痛、腿痛VAS評分以及ODI比較差異無統計學意義，但是組內手術前后比較差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者術后療效比較

兩組并發癥情況，開放組患者出現10例并發癥，其中一過性神經損傷1例，術中硬膜撕裂3例，下肢深靜脈栓塞2例，傷口感染4例，總并發癥發生率為16.1%；微創組患者出現6例并發癥，其中一過性神經損傷2例，術中硬膜撕裂2例，術后翻修2例，總并發癥發生率為7.9%；開放組顯著高于微創組，差異具有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者術后并發癥比較

微創組典型病例為一75歲女性患者，腰痛伴右側腿痛3年。入院前行藥物、理療治療2年后仍無效，加重1年，間歇性跛行，最遠行走距離20m；診斷為腰椎管狹窄癥，L4～5為責任節段，采用微創椎間孔鏡減壓手術，術后患者腰痛及下肢癥狀緩解。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示腰椎退行性改變，無明顯不穩

圖2 術前CT橫斷面示椎間盤突出，無明顯鈣化 圖3 術前MRI示L4～5椎管狹窄，右側較重

圖4 術后CT和MRI均示L4～5右側椎間孔擴大明顯

開放組典型病例為一72歲男性患者，腰痛伴左腿痛2年。入院前行藥物、牽引治療18個月仍無效，加重半年，間歇性跛行，最遠行走距離50 m；診斷為腰椎管狹窄癥，L4～5為責任節段，采用開放減壓內固定術，術后患者腰痛及下肢癥狀緩解。手術前后影像學資料見圖5～7。

圖5 術前X線片示腰椎退行性改變 圖6 術前MRI示L4～5椎管狹窄，左側較重

圖7 術后X線片示融合內固定位置良好

3 討 論

隨著微創理念與內鏡技術的發展，椎間孔鏡技術在腰椎管狹窄癥患者治療中應用逐漸增多，其具有手術創傷較小、術后患者臥床時間較短、恢復正常生活時間快等優勢，臨床療效顯著，在脊柱疾病治療領域應用范圍不斷拓展[7-12]。最早Yeung等[13]設計的對椎間盤自內而外間接減壓的楊氏脊柱內窺鏡系統(Yeung endoscopic spine system，YESS)技術，由Kambin安全三角區進入椎間盤內，其特點是由內向外進行椎間盤減壓，最適合椎間盤源性腰腿痛的髓核摘除減壓和撕裂的纖維環成形，但該技術本身存在著局限性，對突出的椎間盤并非可視下的摘除，也無法對椎管內的神經根、脊髓硬膜囊等結構在直視下進行觀察。隨后，很多相關醫學學者不斷改進，在YESS技術的基礎上提出了經椎間孔入路脊柱內窺鏡下手術系統(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術，該技術屬于“out-in”技術，要求切除部分關節突骨性結構來擴大椎間孔，使術者可以直接通過椎間孔結構到達椎管內直視神經根和脊髓硬膜囊，其最適合巨大椎間盤脫出和游離椎間盤的直接摘除，也有學者用于DLSS、椎間盤囊腫等治療[14]。隨著骨科微創概念的提出與發展，許多國內專家也努力進行技術改良，最具代表性的為白一冰等[15]提出了BEIS技術，該技術進一步將椎間孔鏡技術適用范圍擴大，適用于腰椎管狹窄癥患者，其主要觀點為脊髓硬膜囊腹側背側的減壓，手術過程中使內鏡工作套管的頭傾角度進一步加大，同時將內鏡工作套筒置入更偏向于椎管內，手術過程中將椎間孔擴大成形、增生肥厚的黃韌帶切除、側隱窩擴大減壓、椎體后緣骨贅切除、椎間盤纖維環成形、椎體后縱韌帶成形和椎間盤髓核摘除減壓整合為常規手術步驟，對神經根管狹窄減壓更徹底。

經皮椎間孔鏡精準減壓術在操作過程中依據患者腰椎狹窄具體情況進行相應的手術操作，術前根據影像學狹窄部位及范圍制定詳細的個體化減壓計劃。首先應該明確引起狹窄的主要原因，是來自于中央管、側隱窩還是椎間孔部位？其次分析該患者導致狹窄的主要原因是黃韌帶增生肥厚、關節突關節增生內聚、椎間盤髓核突出、還是椎體后緣骨贅形成等，找到導致狹窄并引起臨床癥狀的最關鍵因素后進行個體化精確椎管內減壓松解，如為黃韌帶增生肥厚和椎間盤突出引起的中央管狹窄，則切除增生的黃韌帶和突出的髓核是關鍵；如患者為側隱窩骨性狹窄，術中利用骨鑿、磨鉆磨除關節突的內側面和椎弓根內側緣的成形擴大是關鍵；如患者為關節突關節增生內聚，術中重點切除上下關節突及關節突骨贅[16]。錢宇等[17]也認為腰椎管狹窄癥應實行個體化手術減壓策略，針對導致椎管狹窄的不同原因，采用不同的減壓松解方式，從而達到擴大脊柱椎管及神經根管容積的效果?；颊叽蠖鄶刀际莻入[窩狹窄引起的臨床癥狀，而微創椎間孔鏡技術需要從腰椎的側后方入路，也就是恰好經過脊柱椎管的側隱窩區域，椎間關節突關節的增生內聚、黃韌帶的增生肥厚和鈣化可部分通過術中穿刺定位、擴大椎間孔的過程中切除成形，達到側隱窩背側減壓目的。椎間孔鏡置入后，可進一步擴大減壓范圍，椎間孔鏡工作套管向患者身體頭端偏斜可直視下見出口根，向患者身體尾端偏斜可清楚見下位椎體的椎弓根上緣，在椎間孔鏡下可進一步對引起側隱窩狹窄的各個方向上增生肥厚的骨性及軟組織結構進行徹底切除和清理，使側隱窩的腹側和背側都能得到充分有效的減壓，從而徹底松解受壓迫的脊髓神經根，故椎間孔鏡技術能夠非常有效的解除脊髓神經根的壓迫[15]。

微創孔鏡治療腰椎中央管狹窄癥也有其局限性，對于中央椎管狹窄的患者雖然可以達到270°范圍的鏡下減壓，但對于對側神經根來說仍不能達到充分減壓是其局限性所在。故術前責任節段的判定尤為重要，術前明確責任節段及椎管狹窄的類型，術中才能精準減壓、徹底松解神經，術后患者的癥狀才會明顯緩解。微創孔鏡術后并發癥較傳統開放組明顯降低，本研究微創組中2例患者術后出現一過性神經癥狀加重，考慮為術中減壓時牽扯神經所致，經術后消炎消腫、營養神經等治療，3 d后癥狀減輕，1周后癥狀完全消失。微創組中2例出現腦脊液漏，均為術中壓迫物時間較長，與硬膜囊黏連，切除致壓物時撕裂部分硬膜，患者術中無明顯癥狀，及早結束手術，術后放置引流管，回病房后抬高床尾、引流管適當延長拔出時間，拔管后嚴密縫合切口等治療后患者均順利出院。微創組2例患者術后復發，均為術后早期未佩戴腰圍彎腰活動后癥狀復發，MRI示髓核突出壓迫神經，再次行微創手術，術后早期戴腰圍活動，禁止彎腰負重后好轉。

本研究認為，相較于后路開放減壓術，微創椎間孔鏡治療單節段DLSS有以下優點：(1)椎間孔入路通過后外側的操作通道直接達到操作區域，避免后方椎板及硬脊膜的干擾，減少誤傷神經根和硬脊膜的風險，術中術后腦脊液漏發生風險降低；(2)椎間孔入路不會剝離脊柱椎旁肌肉，較短時間結束手術，手術對于機體的創傷小，術后患者腰背肌功能恢復快；(3)椎間孔鏡入路微創手術不會過多地切除關節突關節，對于后柱結構的完整性基本無影響，不影響脊柱穩定性，術后長期療效更佳；(4)對于年齡較大、合并基礎疾病較多、身體狀況較差的患者，即使存在退行性不穩定，因老年患者日常活動量不多，單純椎間孔鏡微創減壓也能夠有效緩解患者大部分臨床癥狀，明顯提高患者的生活質量；(5)椎間孔鏡術后可早期下床活動，下肢深靜脈血栓、褥瘡等并發癥少，住院時間明顯縮短，大大減輕了患者的經濟負擔[18]。

綜上所述，經皮椎間孔鏡下減壓治療單節段DLSS患者，能達到與傳統開放手術基本相同的臨床療效，且具有手術時間相對較短、術中出血量相對較少、術后并發癥相對較低、住院時間較短等優點，值得臨床推廣應用；但同時也得注意該技術學習曲線較長，對于手術經驗不足尤其是初學者來說，仍具有挑戰性，術前需要做好充分的技術準備工作。