基于目標設定理論的動態健康教育在老年髖膝關節置換中的應用

楊琳，楊志英

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院護理部，上海 200011)

關節置換術是治療終末期骨關節炎的有效手段，隨著我國人口老齡化，髖膝關節置換老年患者日益增多。不同于慢性病管理的健康教育，關節置換患者在住院期間的信息接受存在時間短、信息量大、信息更新快的特征，是對老年患者認知能力的極大挑戰[1]。部分學者嘗試應用視頻教育、網絡平臺進行骨科患者的健康教育[2-3]；但在老年患者中的可行性較差，接受度較低，進而影響了患者的配合依從性和滿意度，不利于康復進程及預后[2]。目標設定理論認為目標具有導向功能、激活功能、維持功能和喚醒功能，通過設定清晰的目標，可將人的需要轉化為動機、支配行動以達成目標[4]。該理論常用于教育學研究，較少應用于患者健康教育中。本研究選取2019年7月至2020年1月收治的髖膝關節置換患者145例，旨在探索基于目標設定理論構建的動態健康教育模式應用于髖膝關節置換老年患者健康教育應用效果，以期為指導臨床實踐提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)擬實施初次人工髖或膝關節置換術；(3)神志清楚、生命體征平穩；(4)可閱讀漢字；(5)自愿加入研究、簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有精神病者；(2)嚴重認知障礙、語言溝通障礙。退出原則：研究過程中，患者主客觀意愿退出；因疾病或并發癥導致危及生命時；因故未實施手術的患者。

因干預內容為健康教育，同期研究患者間易沾染，故采用類實驗研究設計。按住院時間2019年7月至10月的72例患者作為對照組，2019年11月至2020年1月的73例患者作為干預組。對照組男28例，女44例；年齡60～82歲，平均(70.94±4.75)歲；文化程度初中及以下者41例，高中或中專者25例，大專或本科及以上6例；膝關節置換者37例，髖關節置換者35例。干預組男30例，女43例；年齡60～84歲，平均(71.11±5.96)歲；文化程度初中及以下者43例，高中或中專者22例，大專或本科及以上8例；膝關節置換者37例，髖關節置換者36例。兩組患者基本情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 健康教育方法

1.2.1 對照組 采用常規健康教育。由責任護士每日與患者及家屬口頭健康教育，包括術前準備宣教、術后踝泵運動練習、術后股四頭肌練習、術后飲食宣教、術后下床活動指導、出院用藥宣教和隨訪等。

1.2.2 干預組 基于目標設定理論，設計并應用動態健康教育模式，具體如下：(1)組建以護士長、骨科醫生、康復師、責任護士為主要成員的動態健康教育模式構建小組。(2)小組成員統一學習目標設定理論，明確動態指導模式下健康教育的內容范疇和形式特點。(3)設計并購買懸掛于患者可視范圍內的白板，白板中的固定眉欄內容包括床號、患者姓名、手術部位、今日日期、術前(術后)天數，眉欄下的居中標題為“今日目標”，底部落款為床位醫生和責任護士姓名。(4)對于新入院患者，由責任護士在完成入院登記評估后進行首次健康教育，除常規的病區介紹外，在床邊向患者介紹目標設定理念、白板的使用方式，用于設定每日患者目標，實時提醒患者實現目標。護士填寫該患者的基本信息，并設定當日目標。入院患者的常規目標為熟悉病區環境、遵守陪客制度、配合完成術前檢查和化驗；次日晨空腹檢查患者，標注空腹的時間。個性化制定部分患者需配合完成的特殊檢查和會診等目標。(5)對于次日手術患者，責任護士收到手術醫囑后至患者床旁設定術前目標。常規目標為禁食禁飲(根據手術安排在白板上標注空腹時間)，練習床上使用便器，學習術后所需的踝泵運動、股四頭肌運動、助行器行走等，清潔皮膚，預防感冒，保證良好睡眠。個性化制定特殊術前準備，例如購買術后所需輔具、支具等。(6)對于手術當日患者，常規目標為術后逐步飲水、進食，嘗試床上排尿，開始踝泵運動、股四頭肌鍛煉，主動報告不適情況，配合生命體征監護及檢查。由責任護士與手術醫生溝通后，在白板中提醒部分患者的特殊活動目標，例如保持患部位置固定或不能立即負重等。(7)對于術后患者，根據手術情況和患者自身條件，由手術醫生、康復師、責任護士與患者共同制定每日個性化康復活動目標，在白板上明確填寫康復活動的類型、運動頻次、行走長度等。結合活動完成情況、快速康復理念下的護理路徑和患者意愿，每日更新目標，活動結束后鼓勵患者為已完成的目標打鉤，讓患者了解每日活動范圍和強度的進步情況，同時起到激勵作用。(8)對于伴有基礎疾病的患者，全程應針對性的設定目標，鼓勵患者主動參與照護和安全管理，例如飲食管理、血壓監測、血糖監測、用藥管理。(9)對于術后并發癥的高危患者，應用積極性的文字設定康復目標，如堅持下肢主動運動、保持皮膚清潔、勤抬臀、勤翻身等。(10)出院指導。責任護士回顧患者住院期間目標完成情況，鼓勵患者繼續保持康復活動和自我健康管理的積極性，制定患者出院后所需的康復活動、用藥、復診隨訪等目標內容，提供紙質材料的出院目標指導。

1.3 資料收集方法 采用自行設計的調查表收集患者一般資料，包括性別、年齡、學歷、手術方式。結局指標的數據收集包括：(1)患者康復自我效能感。采用王海燕等[5]漢化的中文版康復自我效能感量表(Self-efficacy for rehabilitation outcome scale，SER)。原量表由Waldrop等[6]編制，用于評價骨科髖、膝部手術患者進行特定的康復鍛煉的自我效能。該量表由12個條目組成，包括任務自我效能(5個條目)和應對自我效能(7個條目)。采用Likert 11級評分法，0分表示根本不能，10分表示沒有任何困難，總分為0～120分，得分越高說明自我效能水平越高。由研究者于患者出院當日統一發放、回收。(2)患者滿意度。由于本研究的干預內容主要關注患者健康教育和圍術期護理，故采用崔怡等[7]編制的骨科住院患者滿意度量表中“出入院及圍術期護理”維度12個條目和“健康指導”維度9個條目。量表為Likert 5級評分，1分為非常不滿意，5分為非常滿意，得分越高，說明住院患者的滿意度越高。本研究采用的量表維度總得分為21～105分。由研究者于患者出院當日統一發放、回收。(3)患者依從性。自行設計調查表，由責任護士全程評價和記錄患者在各項護理活動中的依從性。內容包括5項，術前準備、配合用藥、并發癥預防、術后功能鍛煉、自我監測與報告。按照“總是這樣”、“經常這樣”、“一般這樣”、“偶爾這樣”、“從不這樣”5個層級進行評價，計分依次從5～1分逐減，得分越高指患者的活動依從性越好。預調查的重測信度、Cronbach’s α系數分別為0.897。(4)患者術后恢復情況。由責任護士記錄患者的首次下床行走時間、術后并發癥、住院時間。

2 結 果

2.1 兩組患者康復自我效能比較 干預組患者在任務自我效能、應對自我效能和康復自我效能總分評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者康復自我效能的比較分)

2.2 兩組患者滿意度比較 干預組在出入院及圍術期護理滿意度、健康指導滿意度以及滿意度總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者滿意度的比較分)

2.3 兩組患者依從性比較 干預組的各項護理活動依從性均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者護理活動依從性的比較分)

2.4 兩組患者術后恢復情況比較 干預組患者術后首次下床行走時間為術后(1.30±0.06)d，短于對照組的(1.53±1.00)d，差異有統計學意義(t=2.042，P=0.043)。干預組患者住院時間(5.45±0.09)d，短于對照組的(6.04±0.15)d，差異具有統計學意義(t=3.399，P=0.001)。兩組患者均未發生壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發癥。干預組的其他術后并發癥發生率合計顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者術后并發癥的比較[例(%)]

3 討 論

老年人的認知能力存在注意力退化、判斷與推理能力退化、記憶退化等特點[8]，這些特征導致老年人更難學習新知識和理解新事物。以往研究多關注老年人在慢性病管理中的健康教育模式，但對于需進行手術的老年患者，如何在較短的住院期間進行健康教育，研究相對較少。目前，多媒體及新媒體應用于健康教育，較傳統健康教育有更好的效果，但臨床實踐中發現，老年患者不善用手機或配置不足等情況極多，可行性較差。宋萍等[2]在應用微信公眾號對人工關節置換患者術后健康教育的研究中發現，患者對健康教育的滿意度隨著年齡的增加而下降，并提出健康教育視頻播放對患者的互聯網硬件和軟件使用能力上均有一定要求，年齡大、文化程度低的患者接受度可能會降低，建議對60歲以上患者同時配合傳統健康教育形式。因此，髖膝關節置換老年患者的健康教育形式亟待新的探索和嘗試。

本研究在目標設定理論的指導下設計的動態健康教育模式，取得較好效果。目標設定理論在應用于健康教育時發揮了導向、激活等功能。老年患者通常伴有多種基礎疾病，圍術期慢性疾病管理和術前準備的內容繁多、個性化強。設定清晰的每日目標，讓老年人知曉今日行動的方向，更能理解和配合完成，提高患者的依從性，減少了不必要的手術暫停和取消，從而縮短住院時間，改善患者滿意度。本研究中，干預組患者的康復自我效能顯著高于對照組，體現了目標教育對老年髖膝關節置換患者自我效能的激活功能。且患者自我效能水平與術后康復呈正相關。相關研究發現，患者自我效能水平越高，術后行走的越遠，肌肉鍛煉的頻率和重復性越高，能實現更好的治療預后，并可提高患者的日常生活能力[9-10]。本研究中，干預組患者的術后首次下床行走時間更短，住院時間更短，術后并發癥發生率更少，是患者自我效能提高和依從性增強的共同作用結果，體現了該干預模式對促進術后恢復、減少住院時間的積極影響。髖、膝關節置換術后的并發癥預防常要需患者主動活動，且每日多次鍛煉[11]。而僅僅是單次的健康教育，老年患者可能會遺忘錯漏。通過設定展示板，可實現實時提醒，符合老年患者的記憶特征，減少遺忘的可能性，進一步提高健康教育的持續性和有效性。

目標設定理論在應用過程中需遵循各概念之間的關系，在設計應用健康教育模式時過程中需充分體現。理論指出，目標的明確性和難度會影響最終的績效[12]。模糊的目標不利于引導個體行為和評價其效果。故本研究中，通過統一培訓責任護士，目標設定采用具體、清晰、量化的表達方式等保障目標的明確性；同時便于目標達成情況的評價，促進達成目標患者的自我效能維持，幫助未達成目標的患者進行改善。目標設定的難度會通過自我效能影響目標實現的效果[12]，即過高的目標會導致患者失去完成目標的信心，導致放棄或排斥康復活動。本研究在設定康復階段的目標時，鼓勵患者參與目標的設定，同時由醫護和康復師進行限制，設定安全的、符合康復進展和患者意愿的目標。基于目標設定理論的動態健康教育，可有效提高髖膝關節置換老年患者的康復自我效能、滿意度及治療依從性，并有益于術后恢復，可在臨床應用推廣。