牙齦瘤翻瓣切除術(shù)與常規(guī)切除術(shù)的療效比較

李紅艷 徐文洲 王雷

牙齦瘤是指發(fā)生在牙齦組織的炎癥反應(yīng)性增生物。主要見于牙齦乳頭部位。它來源于牙周膜及牙齦的結(jié)締組織，因其無腫瘤的生物學(xué)結(jié)構(gòu)和特征，故非真性腫瘤，但切除后易復(fù)發(fā)［1］，與菌斑、牙石、食物嵌塞、咬合異常、不良修復(fù)體等引起的局部慢性炎癥有關(guān)［2］。治療主要采用去除局部刺激因素，手術(shù)切除瘤體的方式［3］。常規(guī)瘤體切除術(shù)為了預(yù)防復(fù)發(fā)，強調(diào)徹底切除瘤體并刮除牙周膜、骨膜、骨等鄰近組織，創(chuàng)傷過大；易出現(xiàn)術(shù)后根面暴露、敏感、根面齲等并發(fā)癥；且齦乳頭缺損，附著齦不足，影響美觀［4］。臨床上在牙周基礎(chǔ)治療后采用局部翻瓣切除牙齦瘤并微創(chuàng)骨修整，齦瓣縫合，取得了較好的療效。手術(shù)損傷小，美觀效果較好，減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)和后續(xù)的治療。現(xiàn)將牙齦瘤翻瓣切除術(shù)與常規(guī)切除術(shù)效果比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科2017年1月～2018年1月期間48例牙齦瘤患者（表1）隨機分為2組，實驗組采用局部翻瓣、微創(chuàng)骨修整，齦瓣縫合方法治療，對照組采用傳統(tǒng)牙齦瘤手術(shù)治療。

納入條件：臨床診斷為牙齦瘤，術(shù)后病理報告為牙齦瘤；患牙牙槽骨吸收均不超過根長1/2，松動度均≤Ⅰ°。所有患者血常規(guī)，血生化，凝血功能，肝腎功能檢查均未見異常；無系統(tǒng)性疾病及傳染病。無懷孕。無手術(shù)禁忌癥。術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前行全口齦上潔治術(shù)和術(shù)區(qū)齦下刮治、根面平整術(shù)；調(diào)整咬合，去除不良修復(fù)體和不良充填體等局部刺激因素。

1.2 治療方法

1.2.1 翻瓣牙齦瘤切除術(shù) 常規(guī)口內(nèi)口外消毒，鋪無菌洞巾，鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液在前庭溝牙槽黏膜反折處行局部浸潤麻醉，麻醉顯效后，瘤體前后牙做溝內(nèi)切口，于瘤體外0.2 cm正常組織處及做內(nèi)斜切口，直達(dá)骨面，徹底切除瘤體組織以及累及的牙齦、牙周膜、骨膜，翻開黏骨膜瓣，暴露牙齒根面及牙槽骨，以Gracy刮治器刮除根面上的牙石、感染牙骨質(zhì)及殘存的牙周膜纖維，平整根面，騷刮黏骨膜瓣內(nèi)壁的炎性肉芽組織。以超聲骨刀修整瘤體處相應(yīng)的牙槽骨，去除尖銳、不齊的骨緣，使骨面呈移行的斜坡狀。大量生理鹽水沖洗，齦瓣復(fù)位，若瘤體直徑＞10 mm，創(chuàng)口過大，骨面暴露過多，用碘仿紗條覆蓋創(chuàng)面再牙周塞制；瘤體直徑≤10 mm者，牙槽骨暴露不多，可直接冠向拉攏縫合或懸吊縫合，局部牙周塞治劑保護。切除的瘤體送病理檢查。所用手術(shù)均由同一醫(yī)師和助手完成。術(shù)后教會患者菌斑控制方法，囑患者保持口腔衛(wèi)生，復(fù)方氯己啶含漱液含漱1周，酌情服用抗生素3～5 d。術(shù)后1周拆線。術(shù)后1周、2周、1個月復(fù)查，以后每3個月復(fù)查1次。

1.2.2 常規(guī)牙齦瘤切除術(shù) 在腫瘤周圍的正常組織上做切口，將病變波及的牙齦（松動牙及殘冠殘根拔除，不松動的牙暫保留觀察）、牙周膜、骨膜及鄰近骨組織一并切除，牙周塞治。

1.3 臨床指標(biāo)和統(tǒng)計分析

使用術(shù)后VAS疼痛等級評分比較兩組在術(shù)后的疼痛程度，用牙齦退縮（gingival recession、GR），齦乳頭充填指數(shù)（papilla filled index，PFI），附著齦寬度變化（variation of keratinized gingival width）來比較術(shù)區(qū)牙齦形態(tài)恢復(fù)情況。SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：瘤體消失，累及患牙無明顯松動，能行使咀嚼功能，半年以上無復(fù)發(fā)。

無效：累及患牙明顯松動，不能行使咀嚼功能，半年內(nèi)復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

術(shù)后1年，48例患者經(jīng)治療后全部治愈，無復(fù)發(fā)，能行使正常咀嚼功能。術(shù)后所有病例創(chuàng)口愈合良好，齦緣連續(xù)，探診深度≤3 mm，波及牙齒無明顯松動，未見牙髓炎癥、牙髓壞死等癥狀。與常規(guī)手術(shù)相比，翻瓣切除牙齦瘤術(shù)后疼痛較小，組內(nèi)比較：實驗組治療后第2天與第1天比VAS有統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.000）；對照組治療后第2天與第1天比VAS無統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.157），第3天與第1天比VAS有統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.008），可見實驗組治療后疼痛緩解得快（表 2）。組間比較：實驗組與對照組相比，第1天VAS無統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.670）；第2、3天 VAS明顯低于對照組（P＜0.05）（表3）可見實驗組治療后疼痛較輕。實驗組較對照組比較，牙齦形態(tài)更好，齦緣退縮少，齦乳頭相對豐滿，角化齦寬度增加更多（表4）。

表2 2組術(shù)后主觀疼痛VAS組內(nèi)比較Tab 2 Comparison of postoperative pain VAS scoring before and after operation in the 2 groups

表3 2組各時點術(shù)后主觀疼痛VAS組間比較（Mean Rank）Tab 3 Comparison of postoperative pain VAS scoring at different time points between the 2 groups

表4 2組患者術(shù)后牙齦形態(tài)比較Tab 4 Comparison of postoperative gingival morphology between the 2 groups of patients

3 討 論

牙齦瘤是指發(fā)生在牙齦乳頭部位的炎癥反應(yīng)性瘤樣增生物，組織學(xué)分型為纖維瘤，外周骨化性纖維瘤，化膿性肉芽腫和巨細(xì)胞性纖維瘤［5］。其雖非真性腫瘤，但切除后易復(fù)發(fā)。牙齦瘤的發(fā)生與口腔衛(wèi)生不良，菌斑、牙石長期聚集，機械刺激和慢性炎癥密切相關(guān)，因此徹底去除局部刺激因素和感染源是牙齦瘤治愈的關(guān)鍵，所以術(shù)前行牙周基礎(chǔ)治療除去菌斑、牙石等局部促進(jìn)因素，以減少炎癥反應(yīng)；去除不良修復(fù)體、調(diào)整殘根殘冠，消滅局部刺激因素，這是手術(shù)治療的前提，也是預(yù)防牙齦瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的重要手段。

牙齦瘤常規(guī)治療方式為手術(shù)徹底切除瘤體并拔除病變所波及的患牙，刮除牙齦瘤所波及的牙周膜、骨膜及鄰近的骨組織。此治療方式能達(dá)到有效根治及防止復(fù)發(fā)的目的，但創(chuàng)傷過大，拔牙造成牙列缺損，咀嚼功能下降、影響美觀，面臨義齒修復(fù)等問題。近年來出現(xiàn)了很多非手術(shù)治療牙齦瘤的方法，如激光治療［6－7］、低溫冷凍治療［8－9］、微波治療以［10］及平陽霉素注射治療［11］、普萘洛爾 －β腎上腺素能受體（b-AR）拮抗劑注射治療［12］等，均有較好的治療效果。但藥物注射治療適應(yīng)癥選擇較窄，且有相應(yīng)的副作用。激光、微波等需要特殊儀器，醫(yī)療費用相對較高，諸多問題已引起人們的顧慮和關(guān)注。為避免拔除受累牙及擴大手術(shù)范圍，同時兼顧美觀，臨床上現(xiàn)多采用改良手術(shù)法切除牙齦瘤，切除瘤體，同時結(jié)合游離齦移植、側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)和冠向復(fù)位瓣術(shù)、隧道成形術(shù)［13－16］等術(shù)式，覆蓋暴露根面，減少術(shù)后敏感，促進(jìn)角化齦形成，但術(shù)式較為復(fù)雜，甚至需要第二切口。患者不易接受。

本研究進(jìn)行完善的牙周基礎(chǔ)治療后，瘤體變小，采用局部翻瓣切除瘤體的方法，于瘤體外0.2 mm處做內(nèi)斜切口，保留角化上皮［17］，完整切除瘤體及牙周袋內(nèi)上皮，行局部牙周翻瓣術(shù)，直視下徹底刮除病變區(qū)牙齒根面的牙石、感染牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨上病變的結(jié)締組織，平整根面，徹底消除感染病灶，創(chuàng)造良好的愈合條件。磨除瘤體涉及的牙槽骨，清除牙齦瘤發(fā)生的組織來源，預(yù)防復(fù)發(fā)。修整尖銳的骨緣、骨嵴，使形成平滑的斜坡狀骨面，以利于組織愈合。既完整切除瘤體組織，消滅復(fù)發(fā)的組織來源；又盡可能的保留角化齦的寬度，及牙齦乳頭的形態(tài)，達(dá)到美觀的要求。術(shù)后實驗組角化齦寬度增加明顯多于對照組，牙齦乳頭的豐滿度也優(yōu)于對照組（表4）。由于實驗組術(shù)后大多縫合后為閉合創(chuàng)口，即使瘤體較大沒有完全閉合創(chuàng)口，也大部分有齦瓣的覆蓋，而對照組創(chuàng)面直接覆蓋塞制劑，因此，實驗組術(shù)后舒適度也有改善（表2～3）。

術(shù)后患者有效的自身菌斑控制及定期的牙周維護治療非常重要［18］，因為引起牙齦瘤復(fù)發(fā)的主要原因是刺激因素未徹底去除或患者自身菌斑控制不佳。保持口腔衛(wèi)生及定期復(fù)查都是降低牙齦瘤復(fù)發(fā)的有效方法［19］。術(shù)后要注意調(diào)整咬合，避免咬合創(chuàng)傷影響愈合，避免過度的冷熱刺激，保護牙髓。本組病例涉及到的患者患牙牙槽骨吸收均不超過根長1/2，松動度均≤Ⅰ，因此均采用手術(shù)治療后保留患牙，且療效滿意；若患牙牙槽骨吸收超過根長1/2，松動度＞Ⅰ，應(yīng)視具體情況考慮治療方法及患牙的去留問題。而且該術(shù)式對于根面的覆蓋和角化齦的恢復(fù)都有一定的局限性，過大的牙齦瘤切除后還是需要進(jìn)一步的膜齦手術(shù)來實現(xiàn)美學(xué)修復(fù)；尤其是對于已有明顯牙間隙的患牙，需要配合正畸治療，改善齦乳頭的形態(tài)和角化齦的寬度。總之，完善的牙周基礎(chǔ)治療后采用局部翻瓣切除牙齦瘤，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的菌斑控制，可以有效的預(yù)防牙齦瘤復(fù)發(fā)并實現(xiàn)一定的牙齦美學(xué)修復(fù)。