超聲引導下肩胛上神經卡壓癥液壓松解的療效評估及復發因素分析

張景鋒 張 天 王芮花 孫麗芳 王文娟

肩胛上神經卡壓癥主要表現為肩部疼痛、肩關節功能受限、上肢外展外旋無力等，近年來有關該病的報道持續增加［1］。肩胛上神經受卡壓位置較多，以肩胛上切跡處的神經、動脈固定處最常見［2］。肩胛上神經卡壓癥的治療包括保守治療和手術治療，在疾病初發期，排除占位性疾病患者多采用保守治療，包括非甾體抗炎、理療、封閉神經阻滯及肩關節鍛煉［3］，但療效均不確切。本研究回顧性分析我院56例肩胛上神經卡壓癥患者在超聲引導下行液壓松解和神經阻滯的超聲表現及臨床資料，分析其術后復發的危險因素，旨在尋找一種療效好、成本低的治療方法。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年12月至2020年1月經我院神經電生理肌電圖確診的肩胛上神經卡壓癥患者52例，其中男29例，女23例，年齡29～65歲，中位年齡56歲。均為單側肩發病，左肩14例，右肩38例；病程3～8個月，平均（4.8±2.4）個月。納入標準：①肩關節外展、外旋、牽拉受限并疼痛，雙上肢胸前交叉誘發肩胛部疼痛，治療前視覺模擬疼痛評分（VAS）＞3；②肌電圖提示肩胛上切跡處神經損傷；③無肩部骨折、凍結肩、肩部撞擊綜合征、肩袖損傷，且岡上肌、岡下肌無萎縮；④有完整的隨訪記錄。排除標準：①CT、MRI等影像學檢查診斷肩背部占位性病變及盂唇撕裂等外傷；②中途退出研究或隨訪資料不全。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：超聲檢查使用GELogiq S8彩色多普勒超聲診斷儀，L3-12探頭，頻率為8～10 MHz。神經電生理檢測使用丹麥丹迪Keypoint.NET神經肌電誘發電位儀。

2.治療方法及分組：根據2019年《超聲引導下外周神經阻滯技術應用專家共識》［4］進行治療。①研究組（29例）采用超聲引導下肩胛上神經液壓松解：患者取坐位，充分暴露患肩，將探頭橫置于肩胛岡上方，識別出肩胛岡后將探頭向頭側移動，當出現“U”形肩胛上切跡時，于肩胛岡中外1/3交界上方1 cm進行體表定位，消毒鋪巾。于超聲引導下將22 G穿刺針進入肩胛上切跡處肩胛上神經旁，隨后注入藥物10 ml（8 ml 0.9%生理鹽水+2 ml利多卡因注射液+10 mg曲安奈德），同時超聲圖像可顯示肩胛上神經旁出現液體隔離帶且隔離帶厚度≥2 mm、持續時間＞1 min，見圖1～3。②對照組（23例）采用超聲引導下肩胛上神經阻滯：患者取坐位，將探頭橫切置于肩胛岡中外1/3外上區域，體表定位，消毒鋪巾，應用超聲識別肩胛上神經后，于超聲引導下將22 G穿刺針進入肩胛上切跡處肩胛上神經旁，注入4 ml利多卡因注射液。兩組患者均進行2次治療，每周1次，均由一名有3年肌骨超聲介入治療經驗的醫師完成。

圖1 肩胛上切跡肩胛上神經液壓松解穿刺示意圖

3.神經電生理檢查：患者取平臥位，全身放松，刺激電極置于鎖骨上Erb點，參考電極置于肩峰，記錄電極置于岡上肌，距離刺激電極約8.5 cm，記錄術前及術后岡上肌誘發電位反應潛伏時間（Lat）。

4.療效評估：比較兩組治療前、治療后4周、12周的VAS、Constant-Murley肩關節功能評分（CMS）的變化情況。VAS標準［5］：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，可以忍受；4～6分為疼痛且影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有逐漸加重的疼痛，直至劇烈疼痛無法忍受。CMS標準［5］：含疼痛、日常活動、肩關節活動范圍及肌力，滿分100分，得分越高，肩關節功能越好。以CMS評分系統為標準，對肩關節功能進行等級評價：90～100分為優；80～89分為良；60～79分為可；0～59分為差［6］。

圖2 肩胛上切跡超聲圖像（N：肩胛上神經；A：肩胛上動脈）

圖3 肩胛上切跡處肩胛上神經液壓松解穿刺超聲圖像（N：肩胛上神經；C：神經周圍液體隔離帶；箭頭示穿刺針）

三、統計學處理

應用SPSS 24.0統計軟件，K-S檢驗數據正態分布，Levene檢驗數據方差齊性。計量資料均符合正態分布，以x±s表示，組內治療前后各參數比較采用單因素方差分析，組內兩兩比較行LSD-t檢驗，組間比較行兩獨立樣本t檢驗。計數資料以例表示，行χ2檢驗。Logistic回歸分析術后復發的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組一般資料比較

兩組治療前年齡、性別、病程、患肩部位比較，差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組治療前后VAS、Lat、CMS比較

治療前，研究組與對照組VAS、Lat、CMS比較差異均無統計學意義。治療后4周，兩組VAS、CMS比較差異均無統計學意義，研究組Lat較對照組明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.01）。治療后12周，研究組較對照組VAS減低、Lat減少、CMS增加，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表2～4。

表2 兩組治療前后VAS比較（x±s） 分

表3 兩組治療前后Lat比較（x±s） ms

表4 兩組治療前后CMS比較（x±s） 分

兩組組內治療前、治療后4周、治療后12周VAS評分、Lat、CMS比較，差異均有統計學意義（均P=0.000）。兩組治療后4周、12周均較治療前VAS減低、Lat減少、CMS增加，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。研究組治療后12周較治療后4周VAS減低、Lat減少、CMS增加，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。對照組治療后12周VAS、Lat、CMS與治療后4周比較，差異均無統計學意義。見表2～4。

三、兩組治療后12周肩關節功能評價及術后復發的危險因素分析

以CMS評分系統為標準，治療后12周研究組肩關節功能為優19例、良8例、可2例，優良率93%，復發1例；對照組肩關節功能為優5例、良11例、可5例，差2例，優良率70%，復發8例。Logistic回歸分析結果表明，治療方法、病程是術后復發的危險因素（均P＜0.05），見表5。

表5 Logistic回歸分析術后復發的危險因素

討 論

以往肩胛上神經卡壓癥主要見于長期從事高強度運動人群，有研究［7］報道1%～2%的肩關節疼痛患者由肩胛上神經卡壓造成。隨著對本病認識的逐步加深及臨床研究的增多，目前多認為肩胛上神經卡壓癥是慢性肩痛的主要病因之一，且發病率逐年上升。肩胛上神經自臂叢上干發出后通過肩胛橫韌帶與肩胛切跡組成的骨-纖維孔，當上肢外展、外旋、頻繁活動時，神經在此通道因反復摩擦導致增粗、水腫，使通道變窄、神經受壓，而肩袖撕裂損傷，受到收縮牽拉或回縮也易致肩胛上神經受壓［8］。早期神經卡壓的病理改變是神經受卡壓后局部缺血，此時尚未發生神經支配區肌肉萎縮，是保守治療的最佳時間。既往治療多采用神經阻滯，雖可切斷疼痛傳導，但不能有效解除慢性卡壓［9］。超聲引導下肩胛上神經液壓松解是在神經阻滯治療基礎上進行改良，于超聲引導下將穿刺針刺入受卡壓的肩胛上神經旁，利用生理鹽水在肩胛上神經與韌帶及其周圍軟組織間形成液體隔離帶從而給神經解壓，不但有神經阻滯的療效，其加入的皮質類固醇還可治療神經脫髓鞘損害，并有消腫、消除粘連神經及周圍軟組織的作用［10］。超聲引導介入治療近年來已被廣泛應用于神經阻滯及肌骨治療當中，可以實時引導穿刺針準確到達靶神經，明顯提高神經穿刺成功率［11］。

本研究中治療后4周，兩組VAS、CMS比較差異均無統計學意義，但均較其各自治療前VAS減低、Lat減少、CMS增加（均P＜0.05），證實神經阻滯與肩胛上神經液壓松解兩種治療方法短期內均能緩解疼痛及恢復肩關節功能，且療效無明顯差異。而治療后4周兩組Lat比較差異有統計學意義（P＜0.01）。有研究［12］發現神經受壓后可出現兩種變化：①神經內血管的微循環障礙、理化環境發生改變；②脫髓鞘變化。神經阻滯可以改善微循環，調節神經周圍環境，但不能改善脫髓鞘，本研究對照組治療后4周Lat未明顯縮短可能與此有關。研究組治療后4周、12周VAS、Lat、CMS較治療前均明顯好轉（均P＜0.01），且隨著時間延長各評價指標持續好轉；治療后12周研究組VAS、Lat、CMS與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）；對照組治療后4周各評價指標較治療前好轉（均P＜0.01），但治療后12周各評價指標與治療后4周比較差異均無統計學意義，說明肌骨超聲引導下肩胛上神經液壓松解較神經阻滯的遠期療效更好。

本研究結果發現，治療后12周對照組肩關節功能評價的優良率70%，對照組優良率93%，說明兩種治療方法均有改善肩胛上神經支配區肌肉功能、恢復肩關節功能的作用，且肩胛上神經液壓松解優于神經阻滯。本研究Logistic回歸分析發現治療方法和病程是治療后復發的危險因素，其中對照組復發8例，研究組僅復發1例，分析原因可能是由于卡壓未解除，神經缺血缺氧、水腫使周圍微循環、電解質重新變化，釋放炎性因子，產生疼痛，而利用液壓對神經進行松解的方法明顯降低了復發。有研究［13］在神經卡壓發病早期發現，血—神經屏障發生改變，神經內壓增高，神經內膜束膜水腫，進行性增厚，隨著病程延長局部神經纖維發生階段性脫髓鞘和軸索變性，本研究也發現病程是治療后復發的危險因素，可能與此有關。

本研究存在的不足：①盂肱切跡處亦是肩胛上神經易受卡壓部位，本研究未能納入；②未采用隨機雙盲，可能有偏倚；③本研究中納入樣本量少，隨訪時間較短，建議后續大樣本、持續跟蹤與隨訪進一步研究；④肩胛上神經周圍液體隔離帶的厚度無明確標準，建議后期對液體隔離帶厚度與療效的關系進一步研究。應用超聲引導下肩胛上神經液壓松解治療時應注意：①治療醫師應熟練掌握肌骨超聲圖像的識別，準確判斷肩胛上神經位置以避免醫源性刺傷肩胛上神經；②熟練掌握肌骨超聲引導下穿刺方法，建議采用平面內穿刺法［14］。

綜上所述，肌骨超聲引導下肩胛上神經液壓松解治療無明確占位性病變、骨折卡壓的肩胛上神經卡壓癥有較好的療效，并能減少治療后復發率。