小兒非開顱顱腦清潔手術皮膚準備的循證實踐

虞露艷，周 瑩，凌 云，吳 倩，盛土君，諸紀華，徐紅貞，沈志鵬，周英鳳，顧 鶯

1.浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052；2.復旦大學護理學院，上海 200032；3.復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102

在清潔手術中，手術部位感染(surgical site infection，SSI)主要由局部皮膚菌群引起，而對于神經外科的患者來說，頭部濃密的毛發及大量的毛囊和腺體，細菌更易滋生，因此，當顱腦手術皮膚完整性遭到嚴重破壞時，SSI發生概率增加[1]。術前皮膚準備可以消除短暫菌群和減少駐留菌群，是最重要的預防SSI的措施之一[2-3]。目前越來越多的研究認為全頭修剪方式存在對皮膚產生微小破損的可能，導致細菌侵入，反而增加術后感染的風險[1,3-4]。成人神經外科頭顱手術備皮范圍已從傳統的去除全頭毛發逐步轉向以減少SSI為目的的局部備皮及徹底消毒與清潔[5]。Tang等[6]報道兒科患者未剃頭的顱腦手術，感染率與全頭修剪患者相比無顯著差異。但國內小兒神經外科大多采用全頭修剪的備皮方式，認為患兒毛發毛囊和腺體沒有成人濃密，皮膚遭到破壞后不會引起感染。知識轉化模式(Knowledge to Action Framework，KTA)起源于2004年加拿大衛生研究所的研究項目，主要包括知識產生和知識應用2個環節[7]。本研究采用KTA進行循證實踐，尋求安全、可行、對患兒心理損傷最小化的備皮方案，促進神經外科患兒心身健康，達到快速康復。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院倫理委員會同意。2019年2月至5月、7月至12月選擇浙江大學醫學院附屬兒童醫院神經外科的220例患兒作為研究對象。納入標準：預備行非開顱顱腦清潔手術的患兒；年齡≥1個月，≤18周歲。排除標準：頭部開放性損傷；頭皮有膿腫、感染情況或已有感染性疾病；免疫功能低下及缺失；1個月內行多次手術；預計手術后存活時間不足1個月。

1.2 知識產生

1.2.1確定循證問題

本研究的問題是在不影響手術部位感染的情況下，如何做到最大限度保留頭發，滿足患兒內心需求，盡快適應術后學習和生活。根據PIPOST構建模式,將臨床問題轉化為循證問題[8]。證據應用的目標人群(population，P)：神經外科非開顱顱腦清潔手術患兒，排除新生兒。干預措施(intervention，I)：I1明確備皮時機；I2明確備皮方法；I3制定神經外科非開顱顱腦清潔手術術前備皮流程；I4選擇有效消毒液用于神經外科非開顱顱腦清潔手術術前備皮。證據應用的實施者(professional，P)：神經外科醫生及護士、陪護家長、護理部、醫院感染科、醫務科。結局(outcome，O)：O1醫生、護士、家長對術前備皮工作的執行率；O2手術部位的感染率；O3預防及治療感染的相關費用；O4住院時間。證據應用場所 (setting，S):神經外科病區。證據資源的類型 (type of evidence，T):指南、系統評價、證據總結。

1.2.2文獻檢索

遵循證據檢索金字塔的原則，進行系統化的文獻檢索。以小兒/兒童(pediatric/children)、預防(prevention)、手術部位感染(surgical site infection)、備皮(skin prepartion)為中英文關鍵詞，查閱2015年至2019年內相關領域的循證資源，包括計算機決策支持系統、British Medical Journal best practice(BMJ臨床實踐)、UpToDate等多個國家的臨床實踐指南網以及Cochrane協作網、國內外原始文獻等循證資源。排除與主題不相關、重復及有利益相關人員撰寫的文獻。最終納入3篇指南[9-11]。

1.2.3文獻評價及證據納入

采用AGREE Ⅱ[12]對納入的3篇指南進行評價，每篇指南均由3名專家分別進行評價后匯總。AGREE Ⅱ量表包括6個維度，各維度得分=[(實際得分-可能最低分)/(可能的最高分-可能最低分)]×100%。世界衛生組織發布的“預防手術部位感染的全球指南”[11]，6個維度標準化得分均為100.0%，為強烈推薦；英國國家健康與保健卓越研究所發表的“手術部位感染:預防和治療指南”[10],適應性維度標準化得分為81.3%，其余5個維度得分均100.0%，為強烈推薦；美國疾病控制與預防中心發布的“手術部位感染預防指南”[9]，牽涉人員、指南的應用性維度標準化得分分別為96.1%、81.3%，其余4個維度得分均100.0%，為強烈推薦。根據評價結果將以上3篇指南納入為參考文獻，并提取其中5條與主題相關的知識。

1.3 知識應用

1.3.1將知識引入臨床情境

本研究將確定的臨床問題結合特定情境引入知識，總結與主題相關的知識5條，根據證據應用的可行性、適宜性、有效性和臨床意義進行FAME評價，其中第5條知識的實施地點為手術室，不采納，其余4條知識納入，見表1。最終將納入的4條知識，遵循忠于知識本身,不篡改知識的原則，逐條轉化為4條審查指標，見表2。

表1 知識FAME評價表

表2 知識轉化質量審查表

1.3.2評估障礙因素和促進因素

知識應用受到知識本身、潛在采納者和實踐環境的影響，因此研究小組8名醫護成員使用循證護理實踐準備度評估量表(Clinic Readiness to Evidence-based Nursing Assessment，CREBNA)[13]，通過證據、組織環境、促進因素3方面進行多維度打分，根據打分結果分析存在的主要障礙因素，包括：臨床工作繁忙，病區不定期加床，患兒病情重，80%以上護士擔心會增加工作量；科室缺乏基于循證證據的神經外科非開顱顱腦清潔手術備皮工作流程；醫院沒有含乙醇的CHG消毒液；護士不知道含乙醇的CHG消毒液用于頭部備皮的消毒方法；急診清潔手術備皮時間不足；科室缺少專人理發師；科室83%醫護人員缺乏相關循證項目培訓，對不同備皮方法感到迷茫。主要促進因素包括：護理部主任、醫院感染科科長、科主任、護士長愿意接受基于循證醫學的術前備皮工作內容的改變；知識的篩選考慮了患兒的需求；目前科室有自我表達能力的患兒，100%希望保留頭發；77%的家長希望在不影響術后感染發生率的基礎上保留頭發；科室一直傳承“一切為了患兒健康”為工作核心的工作理念，醫護團隊團結協作、積極向上；護士長為醫院循證委員會核心成員；4名成員參與醫院循證項目培訓；小組多名成員主持省部級課題，擁有較好的科研基礎，愿意帶領團隊開展多種備皮方法在小兒神經外科非開顱顱腦手術領域的循證實踐工作；患兒及家長的認同，可以提高護士職業價值感。

1.3.3執行干預策略

1.3.3.1 多部門溝通協作

倫理委員會、護理部、神經外科醫護團隊、醫院感染科、醫務科、手術室、總務科進行溝通協作，倫理委員會、醫務科、護理部、手術室同意此項目開展，醫院采購含乙醇的CHG消毒液，醫院感染科監測SSI發生率，神經外科醫生團隊學習帶毛發縫合技術，護士實施術前不同的消毒方法[11]、備皮方案。

1.3.3.2 制定小兒非開顱顱腦清潔手術皮膚準備方案

在術前晚協助患兒清洗頭發及頭皮，有胎泥的小嬰兒用潤膚油擦拭干凈，手術當天主刀醫生做好體表定位，不去除毛發，以手術部位為中心，采用含乙醇的CHG消毒液順時針、逆時針擦拭全頭頭發及頭皮2遍，頭發過長的患兒編成發辮固定在切口線兩邊，嚴格按照主刀醫生的體表定位線分割頭發，暴露的分割線為直線或弧線，避免曲線或波浪線影響手術操作。備皮后所有患兒佩戴一次性無菌帽。

1.3.4臨床實踐

2019年2月至5月進行小兒非開顱顱腦清潔手術皮膚準備的基線審查；2019年7月至12月進行小兒非開顱顱腦清潔手術皮膚準備的循證實踐，根據患兒或其家長意愿將患兒分成全頭修剪組和不修剪組，除此之外兩組干預措施保持一致，并收集數據。

1.3.5評價指標

SSI：手術后30 d內發生的，涉及到的皮膚和皮下組織切口(膚淺的切口)和/或深軟組織(例如,筋膜、肌肉)的切口(深度切口)和/或任何部分的結構(例如器官和空腔)的感染[10]。預防及治療SSI的費用：住院期間與SSI預防、治療相關的藥物費用和換藥費用。住院時間：患兒入院至出院當天的天數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

基線審查、全頭修剪組和不修剪組各納入60例、80例、80例。3組研究對象的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 研究對象一般資料比較

2.2 研究對象皮膚準備方法依從性比較

3組研究對象皮膚準備方法依從性比較見表4。

表4 研究對象皮膚準備方法依從性比較 例(%)

2.3 研究對象SSI發生率與預防及治療SSI費用和住院時間比較

基線與全頭修剪組SSI發生率、預防及治療SSI費用、住院時間比較見表5。全頭修剪組與不修剪組SSI發生率、預防及治療SSI費用、住院時間比較見表6。

表5 基線與全頭修剪組SSI發生率與預防及治療SSI費用和住院時間比較

表6 全頭修剪組與不修剪組SSI發生率與預防及治療SSI費用和住院時間比較

3 討論

3.1 基于循證實踐的皮膚準備方法可在小兒非開顱顱腦清潔手術中推廣

本研究中，全頭修剪組與不修剪組，除審查指標2(即是否修剪頭部毛發)外，其余干預措施均保持一致，結果顯示：不修剪組與全頭修剪組的SSI發生率、預防及治療SSI費用比較差異無統計學意義(P>0.05)；不修剪組住院時間為1.5(1,3)d，全頭修剪組為2(1,3)d，比較差異有統計學意義(P<0.05)。這與Tang等[6]報道兒童不修剪備皮的相關研究結果相符，提示基于循證實踐的皮膚準備方法可在小兒非開顱顱腦清潔手術中推廣。

3.2 含乙醇的CHG消毒液可降低SSI相關費用并縮短住院時間

本研究中，基線組與全頭修剪組，除審查指標4(即是否使用含乙醇的CHG消毒液進行皮膚準備)外，其余干預措施均保持一致，結果顯示：基線組發生SSI 5例(8.30%)，全頭修剪組發生3例(3.75%)，比較差異無統計學意義(P>0.05)；但全頭修剪組預防及治療SSI費用、住院時間均小于基線組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。提示含乙醇的CHG消毒液可降低SSI相關費用并縮短住院時間，是否可降低SSI發生率還待進一步臨床驗證。