多專科護理專家聯合查房在慢性病護理中的應用

朱陳萍，葉志弘，鮮雪梅，程麗麗，徐群利，吳巧玉，王云丹，徐偉英，謝 探

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

慢性非傳染性疾病(non-communicable chronic disease，NCD)簡稱慢性病，是一類病因復雜、病程長且遷延不愈、不具有傳染性的疾病。以慢性呼吸系統疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等為代表的慢性病已成為全球死亡與傷殘的主要原因[1]。隨著疾病譜的改變和平均壽命的延長,慢性病具有多種疾病并存、病情危重復雜且變化快、并發癥多等特點，常成為臨床護理的難點，提高慢性病患者的護理質量是護理管理者的關注焦點。由于患者住院時間長，涉及的專科知識廣，護理問題多，常會出現患者不滿意和護士不滿意雙重困難情境。而困難情境常給臨床護士帶來非常大的職業壓力和負性的體驗，降低了護士的專業自我效能感[2]。護理查房是臨床護理工作中最基本、最重要的活動之一，是解決護理工作中的難點、疑點，提高業務能力，全面提高護理質量的重要途徑。多學科合作團隊(multiple disciplinary team, MDT)是近期國內外廣泛應用于臨床的一種重要的醫學模式，團隊成員從不同專業視角分析患者現存的問題，從而提出更有效、更經濟、更安全的解決方案[3-4]。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院通過建立多專科護理專家聯合查房模式，對慢性病患者進行聯合查房，在一定程度上提高了慢性病患者的護理質量，改善了慢性病護理單元的護理敏感指標，通過解決臨床困難情境提升了護理人員的專業自我效能感。現報道如下。

1 方法

1.1 組建多專科護理專家庫

國外護理領域的專家主要是臨床高級護士(advanced practice nurse，APN)和臨床護理專家[5-6]。我國的護士長和專科護理組長在處理臨床困難情境時具有較豐富的經驗和良好的溝通技巧，因此，國內一些研究將相關臨床科室的護士長及專科護理組長也列入護理專家庫[7]。以內科科護士長為專家庫負責人，組建多學科護理專家庫，成員共24人，均具有本科以上學歷，中級以上職稱，包括護理部質量管理專家、糖尿病APN、卒中管理APN、精神衛生APN、靜脈管理APN、傷口造口APN、疼痛管理APN、相關專科的護士長和護理組長。另外，當有與治療相關或涉及到醫護合作的問題時，邀請主管醫生參與。

1.2 多專科護理專家聯合查房

1.2.1聯合查房的發起

臨床護士在遇到包含2個以上護理專科問題的案例(如皮膚/傷口問題、靜脈通路問題、血糖管理問題、心理問題、疼痛問題等)時，特別是與護理敏感指標相關的疑難問題，如跌倒、壓力性損傷、醫院感染等高風險問題時可發起聯合查房申請。首先由責任護士或病區護士長根據患者的評估結果做病情總結，包括現病史、過去史、檢驗檢查結果、主要治療措施、目前評估結果、存在的護理疑難問題，并確定需要邀請的護理專家；之后由科護士長向各護理專家發出聯合查房申請，并協調聯合查房時間。

1.2.2聯合查房

查房前，各護理專家熟悉患者的病歷資料，至患者床旁進行專科評估，并針對性地補充收集專科資料。查房過程由科護士長主持，首先由責任護士匯報病情并提出護理難點，病房護士長進行補充；然后，各護理專家圍繞責任護士提出的問題逐一進行討論，不同的專家從問題的不同角度進行分析，相互補充并對責任護士沒有關注的其他重要問題進行補充；最后，由科護士長進行總結和澄清，形成綜合性的建議，為臨床護士提供決策和技術支持。查房后，由責任護士整理護理專家聯合查房記錄，并實施形成的護理決策。病區護士長對護理決策的實施情況及患者轉歸進行追蹤，并保持和護理專家的聯系，如有需要則再次發起聯合查房申請。

1.3 后續追蹤和改進

病區護士長組織科室護士在當月科會上對查房案例再次進行學習和討論。科護士長對發起查房的問題、查房專家意見匯總情況、查房各環節所用時間、查房科室后續的反饋等進行總結和反饋，并對查房過程中產生的效應、團隊成員間的協作情況進行綜合分析，及時調整協作形式，促進查房流程的專業性和高效性。

2 效果評價及結果

2.1 效果評價

2.1.1聯合查房情況

統計2019年4月至2020年1月的聯合查房情況，包括患者情況、參與查房的護理專家情況以及聯合查房解決的主要問題等。

2.1.2臨床護士專業自我效能感

采用整群抽樣方法，分別在2019年3月(聯合查房前)和2020年2月(聯合查房后)對參與聯合查房的4個護理單元除病產假外的所有臨床護士進行評價(聯合查房前61人，聯合查房后67人)。采用護士專業自我效能感量表對專業自我效能進行評價，該量表由意大利護理學家Caruso等[8]根據社會認知理論研制而成，由張亞靜等[2]漢化，含有護理實踐情況(12個條目)和護理專業情況(7個條目)2個維度，共19個條目，得分范圍19～95分，得分越高表示自我效能水平越高。Cronbach’sα系數為0.95，重測信度為0.91[2]。

2.2 結果

2.2.1多專科護理專家聯合查房的一般資料

2019年4月至2020年1月共聯合查房16例患者，其中男12例、女4例；年齡52～96歲，平均(70.35±13.71)歲；患者主要診斷為慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、消化道腫瘤等，并至少有2個以上的疾病診斷。查房時間45～97 min，平均(62.5±12.77)min；每次護理專家人數4～8人，共96人次，其中副高及以上專家共查房52人次(54.17%)，護士長共69人次(71.88%)。16次護理聯合查房中，科護士長及以上的護理管理人員參與14次(87.50%)；APN參與9次(56.25%)；專科護理組長參與11次(68.75%)；醫生參與8次(50.00%)。

2.2.2多專科護理專家聯合查房解決的主要護理問題

16次聯合查房中，共解決臨床護理疑難問題67條，其中護理質量相關問題31條(46.27%)，疾病護理相關問題31條(46.27%)，護理流程和制度相關問題5條(7.46%)，見表1。

表1 多專科護理專家聯合查房解決問題類型及占比

2.2.3護理敏感指標的改善

2019年第三、第四季度數據顯示，參與聯合查房的4個護理單元均未發生中心靜脈導管相關性血流感染(CLABSI)和導尿管相關性尿路感染(CAUTI)；2期及以上壓力性損傷患病率3個護理單元降為0，神經內科由2018年四季度的2.63%降為2019年三季度的2.44%。

2.2.4干預前后臨床護士專業自我效能感得分比較

臨床護士專業自我效能感得分在聯合查房前后均呈現非正態分布，故采用Wilcoxon符號秩檢驗進行比較。結果顯示，采用多學科護理專家聯合查房模式后，臨床護士的護理實踐情況維度得分高于聯合查房前，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 聯合查房前后臨床護士專業自我效能感得分比較

3 討論

3.1 多專科護理專家聯合查房能提升護理質量且有利于改善患者結局

相關研究表明，護理專家在提高臨床護理質量，改善患者結局中具有重要作用[9-10]。本研究結果顯示，多專科護理專家聯合查房解決的護理質量相關問題和疾病護理相關問題均占46.27%，分析原因，可能與以下因素有關。首先，參與聯合查房的專家包括APN、內科各專科護士長、專科護士或護理質量管理專家，均具有本領域豐富的護理知識及技能，能夠針對各專科問題進行分析并提出解決方案。通過多專科護理專家聯合查房的討論，能夠更全面地評估患者情況，權衡利弊，制定出更科學全面、有針對性的護理方案，并可持續提供專科護理資源，對改善患者結局具有重要意義。第二，多專科護理專家聯合查房在必要時邀請主管醫生參與，通過醫護團隊的面對面溝通，能快速、有效地使治療和護理方案達成一致，臨床護士也能及時澄清方案執行過程中的疑問或困難，通過團隊討論形成更優化的實施方案，提高臨床可行性，從而更高效地解決臨床問題，最終有利于改善患者結局。最后，護理專家更加關注患者安全，能全方位地審視護理工作質量，對臨床護理工作進行更全面的指導。在責任護士執行相關措施的過程中，護理單元護士長保持與多學科護理專家間的溝通，起到持續追蹤與監測的效果，對提升護理質量具有一定的效果。

3.2 多專科護理專家聯合查房對梳理護理流程和制度具有積極作用

聯合查房的形式可縮短醫護人員間的交流通道，有利于快速明確地制定相關的流程方案，并進行實施[11-13]。本研究中，多專科護理專家聯合查房中涉及的護理流程和制度相關問題占7.46%，大部分的聯合查房過程中有科護士長及以上的護理管理者參與(占87.50%)，護理制度和流程方面的問題可以直接反饋給護理部或相關職能部門，從而得到快速有效的解決。另外，本研究中有一半的聯合查房有主管醫生參與，醫生能從不同的角度對臨床護理過程中的一些流程和制度提出建議，從而有利于護理團隊改進相關流程，提高管理效率，也能為護理管理者提供質量改進的依據。

3.3 多專科護理專家聯合查房可在一定程度上提升臨床護士的專業自我效能

相關研究表明，采用多學科或跨專科的模式有利于提升臨床護士的專業能力和職業效能，主要體現在更有利于促進護士尊重患者的自主權，促進護理專業資源的合理使用，減少工作中低效率情況的發生以及促進困難情境的積極解決等方面[14-17]。在本研究中，多學科護理專家聯合查房模式重在不斷澄清臨床護士提出的護理問題,通過對疾病護理問題的討論，特別是非專科的疾病護理相關問題討論，可使臨床護士獲得了更多的專業支持，因此聯合查房前后臨床護士在護理實踐情況維度的專業自我效能感有顯著提升，差異有統計學意義(P<0.05)；在護理專業情況維度雖也有提升但效果不顯著，分析原因可能由于護理專業維度更側重于護士在護理工作中知識的更新和最佳實踐標準的應用，因此無法在短期內得到顯著提高。