肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路與尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的療效對(duì)照

馮志偉 王昆朋 苑保華

（河南省安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院骨科 安陽(yáng)455000）

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折是骨科臨床上較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，但其對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)的要求較高，因此治療時(shí)具有一定的困難。肱骨遠(yuǎn)端骨折在全身骨折中的占比約為2%，占肱骨骨折的33%，病情嚴(yán)重者治療后常會(huì)有關(guān)節(jié)僵直、畸形、嚴(yán)重功能障礙等諸多后遺癥，影響患者的身體健康[1]。目前，臨床治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折以手術(shù)治療為主，絕大多數(shù)患者均可進(jìn)行手術(shù)治療，尤其是AO 分型中的C2 及C3 型骨折[2～3]。故本研究分析肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路與尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年4 月～2019 年4 月本院收治的64 例肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各32 例。觀察組男19 例，女 13 例；年齡 29～58 歲，平均年齡（39.46±5.24）歲；閉合性骨折17 例，開(kāi)放性骨折15 例；交通事故傷 12 例，高空墜落傷 15 例，其他 5 例；AO 分型：C2 11 例，C3 21 例。對(duì)照組男 20 例，女 12 例；年齡 28～57 歲，平均年齡（39.01±4.98）歲；閉合性骨折18 例，開(kāi)放性骨折14 例；交通事故傷11 例，高空墜落傷 14 例，其他 7 例；AO 分型：C2 12 例，C3 20例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》[4]中肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在良惡性腫瘤、精神疾病及免疫系統(tǒng)疾病者；存在手術(shù)禁忌證者；合并其他骨科疾病者；嚴(yán)重凝血功能障礙者；拒絕參與本研究者。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組行肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路手術(shù)治療。經(jīng)全麻后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，肘后正中作一縱行切口，皮膚切開(kāi)后行鈍性分離，找到筋膜實(shí)施潛行分離，將肱三頭肌的內(nèi)外側(cè)緣展露，注意保護(hù)尺神經(jīng)，將肱三頭肌腱性部小心剝離，暴露手術(shù)位置；屈肘角度約65°，將肱骨髁間暴露，清除異物后，髁間骨折處復(fù)位并用克氏針固定，轉(zhuǎn)變?yōu)殡殴沁h(yuǎn)端骨折或髁上骨折；將具有較為明顯的復(fù)位標(biāo)志骨折行優(yōu)先固定，于直視下盡可能恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端前傾角或提攜角，用交叉型克氏針固定，置入塑形后的2 塊重建鋼板，擰入全螺紋螺釘將髁間固定。拔除臨時(shí)固定的克氏針，經(jīng)檢查滿(mǎn)意后進(jìn)行C 臂透視，確定螺釘未穿入機(jī)體關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)面和骨折面復(fù)位較好。將尺神經(jīng)前置，清洗切口后實(shí)施逐層縫合，常規(guī)留置引流管，用敷料進(jìn)行包扎。觀察組行尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)治療。麻醉及體位同對(duì)照組，于肘關(guān)節(jié)后側(cè)作“S”形切口，長(zhǎng)約11 cm，注意保護(hù)尺神經(jīng)，逐一切開(kāi)皮下組織及深筋膜。于尺骨干縱軸的垂直平面和距鷹嘴尖2.0～2.5 cm 位置實(shí)施“V”形截骨，將機(jī)體骨塊及肱三頭肌一并向近端翻開(kāi)，充分顯露肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面。依照AO 垂直放置雙接骨板理論固定內(nèi)外側(cè)柱。尺神經(jīng)根據(jù)是否出現(xiàn)卡壓再?zèng)Q定是否前置。尺骨鷹嘴部位行克氏針張力帶固定。留置負(fù)壓引流管，并于術(shù)后24～48 h 拔除。兩組患者均于術(shù)后行石膏外固定，并進(jìn)行3 個(gè)月的隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況：記錄兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。其中術(shù)中出血量可用無(wú)菌敷料收集血液，應(yīng)用稱(chēng)重法計(jì)算。（2）肘關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月應(yīng)用Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定兩組肘關(guān)節(jié)功能，主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（20 分）、疼痛（45 分）、日常活動(dòng)（25 分）、穩(wěn)定程度（10 分）等。優(yōu)：90 分以上；良：75～89 分；中：60～74 分；差：60 分以下。（3）術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括感染、異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵直、骨折延遲愈合等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比 觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（）

術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組組別 n 手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）32 32 tP 20.97±1.96 13.41±1.14 18.861 0.000 436.47±26.34 402.14±21.34 5.729 0.000 107.25±41.32 91.36±14.28 2.056 0.044 6.25±0.84 4.17±0.46 12.286 0.000

2.2 兩組術(shù)前、 術(shù)后3 個(gè)月Mayo 評(píng)分對(duì)比 術(shù)后3 個(gè)月，觀察組Mayo 評(píng)分較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月Mayo 評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月Mayo 評(píng)分對(duì)比（分，）

組別 n對(duì)照組觀察組32 32 34.352 50.255 0.000 0.000 tP術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 t P 45.62±3.47 46.14±3.21 0.622 0.536 71.45±2.46 82.34±2.51 17.528 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折是一種發(fā)生于遠(yuǎn)端冠狀面同時(shí)累及肱骨滑車(chē)、肱骨小頭的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類(lèi)型，其中C3 型骨折是臨床較為難治的骨折類(lèi)型。目前，治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的主要手術(shù)方法為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但不同的手術(shù)入路方式將對(duì)患者身體恢復(fù)狀態(tài)產(chǎn)生一定影響，因此積極尋找有效安全的治療方式對(duì)促進(jìn)肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折患者早期恢復(fù)尤為重要[5～6]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較低，術(shù)后3 個(gè)月Mayo 評(píng)分較高，加之術(shù)后并發(fā)癥相比無(wú)明顯差異，表明與肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路對(duì)比，尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的療效較好。分析原因在于，肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路手術(shù)無(wú)法使關(guān)節(jié)面清晰顯露，給術(shù)者帶來(lái)一定困難，加之該入路方式使患者肱三頭肌受損，患者無(wú)法早期進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉，且易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、肌肉纖維的瘢痕組織粘連，損傷周?chē)窠?jīng)和血管，致使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位較為困難，無(wú)法穩(wěn)固，從而延長(zhǎng)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)時(shí)間[7～8]。與之相比，尺骨鷹嘴截骨入路能夠較為清晰地顯露關(guān)節(jié)面，有助于術(shù)者對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖、復(fù)位等操作，同時(shí)應(yīng)用雙接骨板對(duì)內(nèi)外側(cè)柱實(shí)施固定，可更好地對(duì)關(guān)節(jié)面和骨折處進(jìn)行復(fù)位，促進(jìn)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)而能夠在一定程度上防止關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生；加之術(shù)中切口較小，從而在一定程度上減少了術(shù)中出血量，減輕了患者術(shù)后疼痛，加快了術(shù)后康復(fù)時(shí)間[9～10]。

綜上所述，與肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路相比，應(yīng)用尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折，能夠有效縮短術(shù)中切口長(zhǎng)度，減少術(shù)中出血量，改善患者肘關(guān)節(jié)功能，值得應(yīng)用推廣。