經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌效果

武曉娜

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 南陽473012）

甲狀腺疾病是年輕女性中最為常見的疾病之一，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)需要在頸部前方留下手術(shù)瘢痕，而頸部則是身體暴露的部分，手術(shù)瘢痕會影響患者美觀度。自內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)問世以來，其利用內(nèi)鏡手術(shù)、遠(yuǎn)程手術(shù)的特點(diǎn)，將手術(shù)切口小型化并轉(zhuǎn)移到較隱蔽的區(qū)域，具有明顯的美容效果，逐漸被人們接受。本研究探討經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月～2018 年9 月我院收治的甲狀腺乳頭狀癌68 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為女性；年齡18～50 周歲；既往無頸部手術(shù)、頭部放射史；經(jīng)術(shù)前穿刺檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：男性患者；合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥者；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；有對側(cè)結(jié)節(jié)者。將研究對象依據(jù)手術(shù)方式不同分為研究組和對照組，各34 例。研究組年齡 20～48 歲，平均（34.2±8.2）歲；對照組年齡 19～50 歲，平均（34.5±8.3）歲。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均給予同樣標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)切除范圍：針對單分化甲狀腺癌其腫瘤局限于甲狀腺一側(cè)患者，實(shí)施患側(cè)甲狀腺切除術(shù)或是采用局部的切除術(shù)，并將病灶處的中央淋巴結(jié)清除；對腫瘤多發(fā)者給予甲狀腺全切除術(shù)加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)以保證盡可能徹底地切除全部腫瘤，并做好預(yù)防復(fù)發(fā)措施[1]。

1.2.1 研究組 全麻后，將患者的頭部向后傾斜并抬起肩部以完全暴露頸部。醫(yī)用消毒蓋布，分別在右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣與左右乳暈上緣作0.5 cm、1 cm、0.5 cm 小切口，沿著小切口的位置到頸部配置好“膨脹液”使用注射器注射進(jìn)胸部皮下組織區(qū)域，同時將皮下組織分離，構(gòu)建皮下隧道，并放置相應(yīng)的Trocar。取1 cm 切口作為觀察孔，填入二氧化碳構(gòu)建操作空間，此外兩個孔當(dāng)作操作孔。頸部空間以無損傷抓鉗與超聲手術(shù)刀結(jié)合自由皮下組織構(gòu)建，范圍從甲狀軟骨的上緣到胸骨切口與胸鎖乳突肌的外側(cè)邊緣。展開帶狀肌，并通過10 號手術(shù)縫合線將受影響的側(cè)帶肌肉向外拉，以暴露受影響的甲狀腺側(cè)。由高至低緊靠游離患側(cè)，使切除甲狀腺血管并用超聲手術(shù)刀封閉，預(yù)防暴露在外面的喉返神經(jīng)受到損傷。通過將受影響的甲狀腺逆轉(zhuǎn)到峽部氣管及前空間來斷開峽部[2]。在同一步驟中，可以移除對側(cè)甲狀腺以完成甲狀腺全切除術(shù)。切除的標(biāo)本應(yīng)放在標(biāo)本袋中，然后從觀察孔中取出，以防止腫瘤生長擴(kuò)散。對于未在手術(shù)前進(jìn)行病理檢查的患者，應(yīng)將移除的標(biāo)本送至快速病理檢查，確診為惡性后對其實(shí)施雙側(cè)或患側(cè)中央淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括喉前淋巴結(jié)、脂肪組織、氣管旁以及氣管前等[3]。在結(jié)束手術(shù)之后將傷口采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，確認(rèn)未出血后采用可吸收3-0 線縫合白線，放置引流管并將切口縫合。

1.2.2 對照組 術(shù)前常規(guī)麻醉，起效后實(shí)施仰臥位，將患者肩部抬高，使用常規(guī)消毒巾，沿胸鎖關(guān)節(jié)一指處作低彎曲切口，長度約6 cm，將皮下組織與頸部逐層切開。游離頸闊肌的深面皮瓣，并采用擴(kuò)張器進(jìn)行保護(hù)皮瓣，沿著頸白線打開帶肌，分開甲狀腺組織與患側(cè)帶肌的間隙，并將乳突肌游離，暴露受影響的甲狀腺[4]。逐漸分離、夾緊、結(jié)扎患側(cè)上下甲狀腺血管，抬起甲狀腺組織，小心分離并解剖喉返神經(jīng)，保留甲狀旁腺及其血液供應(yīng)。通過超聲刀將切除的腺體切除到氣管，分離甲狀腺與氣管組織，并將峽部轉(zhuǎn)向另一側(cè)，完全取出甲狀腺懸韌帶，取出受影響的甲狀腺及其峽部。相同的步驟可以將對側(cè)甲狀腺切除。取出組織標(biāo)本遞送與快速病理處，確診為惡性后實(shí)施雙側(cè)或患側(cè)中央淋巴結(jié)清掃術(shù)。沖洗傷口，放置引流管，并用可吸收線逐層封閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后24 h 內(nèi)引流量、美容滿意度評分及住院時間。滿意度分 1～4 分：1 分，非常滿意；2 分，滿意；3分，基本滿意；4 分，不滿意。（2）對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括氣管損傷、術(shù)后出血、切口感染以及脂肪液化等。（3）術(shù)后第1 天檢測兩組甲狀旁腺素（PTH）、血鈣（Ca）值，并依據(jù)結(jié)果與患者的臨床癥狀確定是否需要復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 研究組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，美容滿意度評分低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后24 h 內(nèi)引流量多于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

住院時間（d）對照組研究組組別 n 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（h）術(shù)后24 h內(nèi)引流量（ml）美容滿意度評分（分）34 34 tP 49.79±13.35 30.08±11.32 13.649＜0.05 3.15±0.73 2.36±0.38 14.961＜0.05 27.22±15.54 41.33±26.09 15.201＜0.05 3.29±0.74 1.53±0.54 14.219＜0.05 4.78±2.16 3.73±1.32 13.791＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 研究組發(fā)生率為8.82%，顯著低于對照組的23.53%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.3 兩組術(shù)后血Ca、PTH 下降值對比 研究組甲狀旁腺功能優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后血Ca、PTH 下降值對比（）

表3 兩組術(shù)后血Ca、PTH 下降值對比（）

組別 n Ca 下降值（mmol/L） PTH 下降值（ng對照組研究組34 34 tP 0.21±0.10 0.13±0.12 10.532＜0.05 22.44±18.6 15.72±14.9 10.652＜0.05/ml）5

3 討論

目前對于甲狀腺癌致病原因不明確，但其高危因素可能與遺傳因素、放射線輻射以及肥胖有關(guān)。且該病在女性中比較常見，部分醫(yī)生認(rèn)為雌激素也可能與甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。以往甲狀腺癌通常是由患者自己發(fā)現(xiàn)頸部腫塊或是結(jié)節(jié)，但隨著人們生活水平的提升及對自身健康問題的重視，一般在體檢發(fā)現(xiàn)有小的甲狀腺結(jié)節(jié)時就會選擇及時就診醫(yī)治。且由于醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)以及檢查方法的進(jìn)步，也大大減少了漏診的概率，通過常規(guī)超聲篩查與放射性核素掃描可以發(fā)現(xiàn)異常的超聲結(jié)節(jié)。目前，甲狀腺癌的外科治療主要有兩種方法：傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)與內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)。內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)可分為機(jī)器人甲狀腺手術(shù)、全鏡甲狀腺手術(shù)以及內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù)。傳統(tǒng)的開放式甲狀腺手術(shù)已被用作治療甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，并且仍在國內(nèi)外廣泛使用。此手術(shù)方法不僅提供了較大的手術(shù)視野，并有手術(shù)運(yùn)作范圍，可以直觀地觸摸大腫瘤的位置與形態(tài)特征，更徹底地清除甲狀腺，清掃周圍淋巴結(jié)，適合在任何甲狀腺手術(shù)中運(yùn)用。不過在手術(shù)結(jié)束后會在患者頸部留下明顯的手術(shù)創(chuàng)面，以后會留下瘢痕，直接影響外在美觀，給患者帶來嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的優(yōu)點(diǎn)有：術(shù)后恢復(fù)時間較短，術(shù)后疼痛感較輕；不適感較輕，對頸部皮膚神經(jīng)損傷較小；內(nèi)鏡具有放大作用，極大提高了組織分辨能力，能夠有效避免損傷血管、神經(jīng)以及周圍組織，減少發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險；具有較好的美觀效果，只需在頸前胸骨處開一個小切口[5]。

本研究結(jié)果顯示，研究組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、甲狀旁腺功能均優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。初步研究表明經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌是安全可行的，內(nèi)鏡可清晰分辨喉返神經(jīng)、甲狀腺血管、甲狀旁腺等的分布走行，對甲狀旁腺、神經(jīng)等起到最大限度的保護(hù)作用，復(fù)雜手術(shù)的操作精度得到極大提高，病變部位能夠精確地切除，縮短了手術(shù)的操作時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)使甲狀腺乳頭癌手術(shù)更微創(chuàng)、精準(zhǔn)。但遠(yuǎn)期效果還需加大樣本量待長期隨訪觀察。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌患者行經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)治療取得了滿意效果，并且在手術(shù)期間出血量較少、手術(shù)完成后康復(fù)快、具有美容的效果，值得推廣應(yīng)用。