醫院-社區-家庭“三位一體”護理管理模式對糖尿病腎病腹膜透析患者自我管理行為的影響

柴艷美

（河南省鄭州市第七人民醫院腎移植腎內科 鄭州450006）

糖尿病是一種慢性終身性疾病，若無法有效控制血糖水平，在病情加重后將進展為糖尿病腎病，造成終末期腎衰竭[1]。目前臨床多采用腹膜透析療法以維護患者受損腎功能[2]。腹膜透析是一種需長期堅持的腎臟替代療法，但在醫療資源有限及患者經濟條件的限制下，大多數患者選擇病情穩定后出院進行社區或居家護理。醫院-社區-家庭“三位一體”護理管理模式通過加強醫院、社區及家庭間的聯系，不僅能為患者提供便利的長期持續性治療，還能提高患者自我管理能力[3]。本研究選取我院糖尿病腎病腹膜透析患者，旨在探討醫院-社區-家庭“三位一體”護理管理模式的有效性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月～2020年2月我院收治的糖尿病腎病腹膜透析患者86例，按照入院順序分為研究組和對照組，各43例。對照組男25例，女18例；年齡30～64歲，平均（47.36±7.42）歲。研究組男23例，女20例；年齡31～65歲，平均（48.03±7.83）歲。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經腎穿刺活檢術檢測確診為糖尿病腎病；簽署知情同意書；病歷資料完整；無腹膜透析禁忌證；思維能力正常，可正常溝通交流。（2）排除標準：妊娠期及哺乳期女性；患有惡性腫瘤等嚴重疾病者；患有重要臟器嚴重疾病者；患有精神障礙性疾病者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 給予常規護理干預。發放健康教育手冊，詳細介紹腹膜透析患者的飲食、活動及注意事項。每月電話隨訪1次，詢問患者病情恢復情況，叮囑患者遵照醫囑入院復診。護理3個月。

1.3.2 研究組 在常規護理基礎上給予醫院-社區-家庭“三位一體”護理管理模式干預。（1）成立管理小組，包括護士長、專科護士、社區醫護人員，均有5年以上醫院工作經驗。動態評估患者健康狀況，制定符合患者病情的“三位一體”護理計劃。（2）雙向轉診。患者出院時建立電子檔案，使社區醫護人員詳細了解患者目前疾病進展及治療進展，且社區醫護人員在患者出院后持續完善患者電子檔案，保證病例資料完整。（3）線下健康教育。由社區醫護人員聯合醫院醫護人員共同開展糖尿病腎病腹膜透析患者健康教育活動，邀請專家講解，要求患者及家屬參與，主要內容為腹膜透析操作方法、作用及注意事項等。（4）網絡互動平臺搭建。構建醫療資源共享網絡平臺，開設醫院、社區及家庭3個端口，包括患者檔案、健康知識宣傳、雙向轉診、患者服務等板塊，及時更新患者每次復診結果及回訪情況，醫院護士每周推送3次健康小知識，患者及家屬均可瀏覽學習。（5）社區監護。患者每日定時在社區服務中心更換2次腹膜透析液，醫護人員需定時提醒。監督患者健康行為，如是否按時按量服藥、有無其他不適、飲食是否合理等。依據患者病情進展督促患者入院復查，出現緊急情況時聯系醫院醫護人員安排患者及時就診。每月入戶隨訪1次，了解患者居家護理環境及日常護理情況。（6）家庭健康管理。小組成員以家屬為紐帶，提高家屬護理參與度，告知家屬多給予患者鼓勵和關懷，日常多注意患者情緒及心理變化。指導家屬記錄患者日常飲食、運動、用藥情況，制作健康管理日記。社區醫護每周查看1次健康管理日記，對出現的問題及時糾正，給予健康宣教、心理鞭策及正確行為引導。護理3個月。

1.4 觀察指標（1）干預前后兩組血糖水平：空腹血糖、餐后2 h血糖。（2）采用成年人健康自我管理能力測評表（AHSMSRS）測定干預前后兩組自我管理能力，分值范圍38～190分，得分越高表明自我管理能力越強。（3）采用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-100）評價兩組干預前后生活質量，滿分100分，得分越高生活質量越高。（4）采取紐卡斯爾護理服務滿意度量表（NSNS）評價兩組護理滿意度，19～37分為非常不滿意；38～56分為不滿意；57～75分為一般；76～94分為滿意；95分為非常滿意。護理滿意度為非常滿意及滿意之和。

1.5 統計學分析 通過SPSS22.0統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示、采用t檢驗，計數資料以%表示、采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖水平比較 干預前兩組空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較無明顯差異（P＞0.05）；干預后研究組空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組血糖水平比較（mmol/L，±s）

表1 兩組血糖水平比較（mmol/L，±s）

餐后2 h血糖干預前 干預后研究組對照組組別 n 空腹血糖干預前 干預后4343 t P 8.46±1.218.12±1.171.3250.1896.73±0.587.13±0.623.0900.00312.26±1.3511.98±1.390.9480.3469.35±0.6810.67±1.266.046＜0.001

2.2 兩組自我管理能力比較 干預前兩組AHSMSRS及WHOQOL-100評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后研究組AHSMSRS及WHOQOL-100評分均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我管理能力比較（分，±s）

表2 兩組自我管理能力比較（分，±s）

WHOQOL-100干預前 干預后研究組對照組組別 n AHSMSRS干預前 干預后4343 t P 103.15±6.82104.68±6.911.0333.044165.29±8.34147.25±7.6710.440＜0.00159.48±4.6760.52±4.741.0250.30883.65±5.2676.44±5.136.435＜0.001

2.3 兩組護理滿意度比較 研究組非常不滿意和不滿意均為0例，一般2例，滿意7例，非常滿意34例；對照組非常不滿意2例，不滿意3例，一般5例，滿意23例，非常滿意10例。研究組護理滿意度為95.35%（41/43），較對照組的76.74%（33/43）高，差異有統計學意義（χ2=6.198，P=0.013）。

3 討論

糖尿病腎病患者終末期通常出現大量蛋白尿及嚴重腎功能損害，而腹膜透析對患者腎功能恢復、生活質量提高具有重要作用，但腹膜透析治療漫長，出院后仍然面臨較多健康問題[4]。而且，糖尿病腎病的發病原因與患者長期飲食不合理、高血糖、高血壓及代謝功能紊亂等密切相關，除有效治療外，患者自我管理能力也非常重要[5]。鑒于以上原因，需加強對糖尿病腎病腹膜透析患者的院外護理。

醫院-社區-家庭“三位一體”管理模式是院外延伸護理模式的一種，將院內專業治療服務轉移至社區服務中心，通過定期隨訪等多種方式，積極控制患者病情，糾正其錯誤護理行為，為患者帶來更多便利[6]。段永麗等[7]將醫院-社區-家庭三位一體管理模式應用于冠心病患者，結果顯示患者不良心血管事件發生率顯著降低，生活質量有較大改善，且患者護理滿意度明顯提高，表明醫院-社區-家庭三位一體管理模式具有良好應用效果。為進一步驗證此護理模式的效果，本研究對研究組43例糖尿病腎病腹膜透析患者采用醫院-社區-家庭“三位一體”管理模式進行護理，結果顯示，干預后研究組空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于對照組，AHSMSRS評分及WHOQOL-100評分均高于對照組（P＜0.05）。基于“三位一體”護理模式，將病情穩定的患者轉移至社區服務中心進行腹膜透析，社區醫護人員可對患者飲食、用藥、病情等方面進行指導和糾正，而在家庭中家屬可充分發揮其監督功能，全面改善患者病情、生活方式、不良行為，有利于患者自我管理能力的有效提高，血糖水平也能長期維持在正常水平，最終生活質量大幅度改善[8]。此外，本研究中，研究組護理滿意度明顯提高（P＜0.05），提示患者在實施醫院-社區-家庭“三位一體”護理管理后，對護理效果及醫護人員的服務較為認可，滿意度較高。綜上所述，醫院-社區-家庭“三位一體”護理管理應用于糖尿病腎病腹膜透析患者中，可有效控制患者血糖水平，提升其自我管理能力及生活質量，提高護理滿意度。