大承氣湯保留灌腸預防ERCP術后胰腺炎和高淀粉酶血癥

司仙科，于昆，吳文韜，李煒，楊佳華，李森，張計訓，曹亦軍

（上海中醫藥大學附屬普陀醫院 微創外科，上海 200062）

內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）國內早在1978年便已開展，隨著ERCP技術的不斷成熟，現已成為肝膽胰疾病的臨床主要診療方式之一，其所產生的并發癥也愈發受到關注，尤其以ERCP術后胰腺炎（post ERCP pancreatitis，PEP）、ERCP術后高淀粉酶血癥（post ERCP hyperamylasemia，PEH）兩種并發癥最為關注[1]。前者主要表現為ERCP術后出現持續的腹痛不適或腹痛加重，伴有血尿淀粉酶大于正常3 倍以上，發生率通常在1%～40%，平均發生率為5%[1]，部分患者胰腺炎會呈加重趨勢；后者表現為單純的淀粉酶升高而無腹痛等胰腺炎癥狀，PEH平均發生率為40%～50%[2-4]。PEP和PEH的發生不僅增加了醫療重擔，甚至會對部分患者的生命造成威脅。因此，如何預防和減輕PEP、PEH也是現今ERCP操作醫師重要的臨床研究方向之一。

研究表明，大承氣湯能有效降低全身性炎癥反應[5]，現用于急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎，以及某些高熱性疾患，見有陽明腑實證者。本研究使用大承氣湯術前2 h及術后4 h保留灌腸，觀察對于ERCP術后的PEP、PEH是否有預防和減輕的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對2019年5 月至2020年6 月于上海中醫藥大學附屬普陀醫院微創外科擬行ERCP操作的80 例患者進行前瞻性分析。該方案獲醫院倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合ERCP指征；（2）年齡18～90歲；（3）操作前血尿淀粉酶均在正常范圍內。排除標準：（1）有Oddi括約肌切開術史者；（2）膽腸吻合術者；（3）有嚴重心腦血管疾病或肝腎功異常；（4）處于妊娠期或哺乳階段；（5）有較為嚴重結直腸疾病不適合做灌腸操作者；（6）有精神類疾病。試驗結束后將不積極配合，研究中斷，ERCP操作失敗，有諸如膽腸道出血、穿孔等ERCP術后嚴重并發癥的患者數據進行剔除。

研究最終納入80例患者，男32例、女48例，膽總管結石72例，膽管腫瘤2 例，膽管狹窄待查6 例。采用隨機數字法分成對照組（40例）和大承氣湯組（40例），具體見表1。兩組患者年齡、性別等比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。兩組術前白細胞、血淀粉酶、CRP、IL-10比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），見表2。研究方案經倫理委員會批準后，所有研究對象均自愿簽署知情同意書。PEP和PEH診斷依據參照2014年歐洲胃腸道內窺鏡學會發布的指南[6]。

表1 兩組患者臨床基本信息

1.2 治療方法

1.2.1 大承氣湯制備：術前1 d中藥房將大黃12 g、厚樸15 g、枳實12 g、芒硝9 g的組方，煎成150 mL湯液灌裝入袋，冰箱冷藏。煎煮方法：厚樸、枳實先煎，水沸后再煎20～30 min；大黃后下，藥熬好前 5 min加入大黃；芒硝溶服，將煎煮完成后的湯液沏入芒硝中。

1.2.2 ERCP手術前后大承氣湯灌腸：150 mL（38～40 ℃），于ERCP術前2 h、術后4 h保留灌腸，至少腸道保留20 min。對照組則無特殊處理。

1.2.3 手術方法：ERCP操作均由本院熟練ERCP技 術的2名醫師負責，使用日本奧林巴斯TJF260/JF260型十二指腸鏡，造影劑選擇碘克沙醇（320 mgI/mL）。兩組患者完成ERCP術后均常規給予以鼻膽管引流，常規禁食水及抗感染治療，同時為避免體內電解質失衡，應對患者及時補充液體及電解質。出于實驗結果準確性考量，禁止使用生長抑素、烏司他丁等藥物。若術后24 h腹痛及血清淀粉酶等相關指標沒有明顯升高，可適當喂食忌脂流食；若患者24 h血清淀粉酶等相關指標明顯提高且超出標準值3倍以上，或是腹痛加重，在完善CT、腹部B超等確診為PEP時，應及時給予生長抑素等進行治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組術前及術后24 h的血淀粉酶、白細胞、CRP、IL10水平變化。評估患者術前、術后腹痛程度（采用VAS疼痛評分標準），統計兩組PEP和PEH的發生率。

1.4 統計學分析

通過SPSS 22.0對實驗數據進行統計分析。計量資料采用（）表示，兩組間白細胞、血淀粉酶、CRP、IL10及VSA評分比較采用t檢驗；兩組計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組炎癥指標情況

PEP、PEH發生與細胞因子和炎癥介質密切相關。本研究中我們檢測了兩組患者白細胞、CRP、IL-10、血淀粉酶值，結果顯示，在給予大承氣湯保留灌腸后，CRP水平顯著下降，說明大承氣湯保留灌腸對于ERCP術后的炎癥反應有一定的抑制作用。與對照組相比，血淀粉酶的水平也得到了較好抑制，差異具有統計學意義（P＜0.05）。IL-10在大承氣湯組術后顯著上升（P＜0.05）。兩組手術后血白細胞差值比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 大承氣湯保留灌腸降低腹痛評分和PEH的發生率

與PEP相關的臨床癥狀，如新出現的或加重的上腹部疼痛。因此本研究比較了術前術后兩組的腹痛評分。大承氣湯組和對照組術前腹痛比較無統計學意義（P＞0.05），而術后兩組腹痛比較有統計學意義（P＜0.05）。大承氣湯組的疼痛評分顯著低于對照組，見表3。大承氣湯組術后胰腺炎發生2例（5%），低于對照組4 例（10%），但比較差異無統計學意義（P＞0.05）。大承氣湯組的術后PHP發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組術前后VAS評分及術后PEP和PEH的發生情況

3 討論

ERCP目前越來越多應用于膽胰疾病的診斷及治療，其操作后并發癥也受到更多的臨床醫師關注。ERCP術后最常見的并發癥為PEP和PEH，針對其致病因素分析，多可分為患者自身因素、手術操作相關因素、內鏡醫師技術因素等[7]。現如今ERCP的并發癥已由術后被動治療逐漸向術前積極預防轉變。

傳統醫學認為，胰腺炎的主要病機是“肝脾氣機郁滯，導致濕、熱、瘀蘊結中焦，不通則痛”。從中醫理論出發，本病屬于“胃脘痛”“肋痛”“脾心痛”等病癥范圍。根據《傷寒論》，將胰腺炎納入“結胸”的范疇；也有人認為胰腺屬“脾”的范疇，因此此病為“脾痹”之證。故而在對其治療時，因著手于疏通肝脾、清熱活血等進行引導性治療[8]。大承氣湯，出自《傷寒論》，是通里攻下的典型方劑之一，具有峻下熱結的作用。主治痞、滿、燥、實的陽明腑實證，熱結旁流，里熱實證之熱厥、痙病或發狂等。隨著精準化醫療的發展本研究則結合現代醫學的檢測指標，進一步說明大承氣湯在預防ERCP術后并發癥中的關鍵作用。

ERCP術后并發癥與細胞因子和炎癥介質密切相關。大承氣湯灌腸后，CRP全身性炎癥反應的標志蛋白顯著下降[9]，說明其能抑制炎癥反應。IL-10可預防胰腺炎的發生[10]。大承氣湯則誘導了IL-10的產生，可能有助于減少術后胰腺炎的發生率。眾所周知，PEH主要表現為淀粉酶升高的胰腺炎癥狀，那么降低血淀粉酶的水平可能會降低PEH的發生率。

綜上，研究結果顯示，大承氣湯灌腸可以調節機體免疫功能，抑制炎癥反應，從而降低PEH的發生率，減輕ERCP術后腹脹腹痛癥狀。大承氣湯經肛門保留灌腸的方法避免了口服藥物對胰腺進一步刺激而加重損傷，且容易吸收，可操作性強[11]。目前有較多證據證明大承氣湯針對高淀粉酶血癥的有效性和實用性，藥理研究證明，大黃、芒硝對胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶具有較強的抑制其活性作用，大黃聯合厚樸、枳實能緩解Oddi括約肌痙攣，促進胰液排出，減輕胰管張力，并能降低胰酶的活性，從而減輕胰酶的自身消化作用[12-13]。大承氣湯具有很強的抗感染作用，不僅能阻止炎性介質的釋放，減輕炎性反應，同時對于炎性細胞的瀑布效應也能進行有效的阻隔[14]。調節免疫功能，術后IL-10抗炎因子水平升高，CRP降低，與促炎因子形成動態平 衡，從而促進受損胰腺的自身修復[15]。另外，大黃、芒硝可促進ERCP術后腸蠕動，結合灌腸本身作用，明顯降低患者術后腹脹，枳實、厚樸本身具有疏肝解郁、行氣消脹、寬中除滿等作用，除促進胃腸功能恢復外，還具有鎮痛、鎮靜及抑菌等臨床效果，從而減輕患者術后腹痛、腹脹。

相比于單純西醫治療，中西醫結合治療更全面，治療效果更加顯著，但仍需要擴大該臨床研究的樣本量加以驗證。