二維超聲聯合彈性成像技術對干燥綜合征淚腺病變的診斷價值

劉曉宇，張震

（中國醫科大學附屬第一醫院超聲科，沈陽 110001）

干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome，SS）是以淚腺和涎腺的慢性炎癥和漸進性功能障礙為特征的系統性自身免疫疾病，最主要的臨床表現是口眼干燥［1］。作為一種無創且價廉的診斷技術，淚腺超聲已經應用于臨床［2］，但剪切波彈性成像技術（shear wave elastography，SWE）在診斷SS淚腺病變方面國內外仍鮮有報道，SS患者中干眼癥發生率為64.06%［3］，淚腺受累多較明顯，故應用超聲及SWE檢查淚腺對于診斷SS可能更具意義。本研究旨在探討二維超聲評分聯合SWE在淚腺應用于SS患者的早期發現及診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018年11月 至2019年11月我院風濕免疫科經2002年美歐共識小組（American European Consensus Group，AECG）標準診斷的51例SS患者作為病例組。診斷依據包含6方面內容：眼部癥狀、口腔癥狀、眼部實驗、唇腺組織活檢、唾液腺功能檢查和血清抗體檢查等［4］。另隨機選取同期正常體檢者60例作為對照組。

排除標準：頸部、頭面部放療史、丙型肝炎病毒感染、艾滋病、淋巴瘤、結節病、移植物抗宿主病，抗乙酰膽堿藥（阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）應用史，淚腺腫大、腫塊、疼痛或其他自身免疫性疾病病史。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲與SWE檢查：采用法國SuperSonic Imagine AixPlorer型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率4～15 MHz。受檢者取仰臥位，充分暴露檢查區域，放松眼部肌肉。首先應用二維超聲觀察淚腺整體大小、形態及回聲性質等。然后切換至SWE模式，探頭與皮膚表面垂直，將取樣框置于腺體實質區域，待顏色充填完整穩定后進行測量。Q-box置于取樣框中心，避開血管。測量并記錄兩側淚腺楊氏模量平均值（Emean，kPa），重復3次，取平均值。

1.2.2 評分標準：采集灰階聲像圖，存入系統。由2名具有淺表器官超聲檢查10年工作經驗的醫師讀取淚腺聲像圖，依照THEANDER等［5］提出的簡化評分系統將SS患者雙側淚腺按照回聲的均一性分為0～3分，并同時進行SWE圖像采集，2名醫師評分不一致時，由上級醫師會診獲得統一意見后做出最后評分。簡化評分標準：0分，未見明顯異常的腺體；1分，輕度回聲不均；2分，明顯的圓形低回聲區；3分，多個或融合的低回聲區。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料以表示，2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。病例組Emean值與評分的相關性采用Spearman相關分析。繪制病例組0、1、2、3分的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計算曲線下面積（area under the curve，AUC）及Emean的最佳截斷值。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料情況

病例組與對照組年齡、性別比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），2組在有無眼干征、口干征及淚腺腫大方面存在統計學差異（P＜ 0.001），見表1。

表1 一般資料比較Fig.1 Comparison of the general situation

2.2 淚腺的二維超聲表現及評分情況

對照組淚腺53例（53/60，88.3%）大小正常［平均長徑為（1.65±0.13）cm，平均短徑為（0.61±0.09）cm ］，形態規則，內部光點細密、均勻，評為0分。而在病例組47例（47/51，92.1%）的腺體實質表現為不同程度的回聲不均勻，1分組表現為腺體形態飽滿［平均長徑為（1.74±0.29）cm，平均短徑為（0.68±0.13）cm］，輪廓不光滑，實質可見小結節狀回聲減低區；2分組腺體形態增大［平均長徑為（2.31±0.54）cm，平均短徑為（0.87±0.22）cm］，邊緣呈鋸齒狀，實質內見大片狀低回聲；3分組腺體形態縮小［平均長徑為（1.58±0.26）cm，平均短徑為（0.53±0.12）cm］，輪廓模糊，實質低回聲融合成大片狀。其余4例二維超聲表現為正常回聲的0分組（圖1）。病例組淚腺超聲評分高于對照組，2組分值差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 不同組間淚腺楊氏模量值及超聲評分比較Fig.2 Comparison of Young’s modulus and the ultrasonic score of lacrimal glands in different groups

圖1 SWE診斷SS淚腺0～3分Fig.1 SWE diagnosis SS lacrimal gland 0～3 scores

2.3 SWE技術診斷SS的應用價值

病例組淚腺Emean為15.12±2.60，對照組淚腺Emean為7.84±2.33，病例組淚腺Emean明顯高于對照組，2組差異有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。

2.4 SWE技術鑒別病例組0～3分病變的應用價值

2.4.1 SWE診斷SS的0～3分楊氏模量平均值測量結果及圖像：與超聲二維圖像分級比對，進行SWE的楊氏模量值檢測結果顯示，0分，SWE表現為較均勻的藍色；1分，SWE表現為不均一的藍色；2分，SWE表現為以藍色為主，少許區域呈亮藍色；3分，SWE表現為以藍色為主，部分區域呈亮藍色或黃色（圖1）。病例組內0、1、2、3分的淚腺Emean依次增高，且差異均有統計學意義（P＜ 0.05）（表3）。病例組Emean值與評分呈線性正相關（r=0.761，P＜ 0.001），見圖2。

表3 病例組淚腺二維超聲評分及0～3分淚腺楊氏模量比較（kPa）Fig.3 Two-dimensional ultrasound scores of lacrimal glands and comparison of Young’s modulus of lacrimal glands at 0-3 scores inthe case group（kPa）

2.4.2 SWE診斷SS的0～3分ROC曲線：診斷為0～3分SS的ROC AUC分別為0.923、0.75、0.752和0.949；最佳截斷值分別為9.65 kPa、12.20 kPa、13.85 kPa和17.10 kPa；靈敏度分別為100%、87.5%、83.3%和100%；特異度分別為85%、75%、75%和94.4%，見圖2。

圖2 病例組Emean值與評分的相關性Fig.2 Correlation between the Emean and score in the case group

3 討論

SS男女發病率之比約為1 ∶9［6］。在臨床診斷標準中，唇腺活檢和涎腺造影都屬于有創檢查，患者多不愿接受該檢查［7］，淚腺超聲可應用于SS的分級評估及診斷。SWE是在二維成像基礎上，通過楊氏模量值定量顯示淚腺硬度的新型技術，其楊氏模量值的改變與病情進展呈正相關［8］，使診斷更具客觀性。既往認為淚腺位于眉骨內側，超聲難以探及，但實際上淚腺分為內外兩部分，1/3位于外側，屬于淺表器官，便于二維超聲及彈性成像操作。

圖3 SWE診斷SS 0～3分淚腺病變ROC曲線Fig.3 ROC curve in diagnosing SS 0-3 score lacrimal gland lesions by SWE

本研究60例非SS患者中53例淚腺二維超聲表現為分布均勻、細密的中低回聲，腺體內基本上無血流信號；而51例SS患者中有47例淚腺超聲可見單一或多發低回聲結節，結節內部見條形或分支樣血流信號，有一定的特異性，可能與慢性炎癥改變誘發局部組織出現腺管囊性擴張或淋巴細胞浸潤有關。

本研究進一步進行SWE檢測，發現淚腺病例組Emean明顯高于對照組，這與羅藝等［9］對涎腺的研究結果一致。證明彈性成像技術中淚腺Emean可以較好的分辨淚腺的硬度改變，能夠幫助二維超聲判斷有無SS。這些結果證明淚腺SWE技術與二維超聲相輔相成，有助于SS患者淚腺病變狀態的診斷。

繆伎玄等［10］發現超聲評分與唇腺病理活檢分級有較高的一致性，可代表SS的受累嚴重程度分級。本研究根據淚腺的實質回聲改變程度進行評分，將病例組分為0～3分，發現病例組淚腺二維超聲評分高于對照組，SWE的Emean值依次增大（P＜0.05）。這與SS的病理特征相符，即隨著病情的進展，SS患者受累的淚腺硬度越來越大。SS的病理特征主要為淋巴細胞和漿細胞浸潤淚腺及涎腺等外分泌腺，導致腺體實質被破壞繼而腺體萎縮纖維化，而腺體組織的硬度與間質的纖維化程度呈正相關，這也是SWE應用于SS的組織學基礎［10］。

本研究中，ROC曲線顯示，病例組的0、1、2、3分的診斷臨界值分別為9.65 kPa、12.20 kPa、13.85 kPa和17.10 kPa且靈敏度和特異度均較高，其中SS患者淚腺二維超聲未見典型回聲改變的0分組，Emean值已輕度增高，SWE的優勢在于能夠早期發現腺體硬度變化（通常早于形變）。在SS累及淚腺病變早期，二維超聲可能沒有明顯表現，此時SWE可以作為補充技術手段，輔助二維超聲診斷，減少漏診，值得在臨床上推廣應用。

綜上所述，二維超聲及SWE淚腺檢查有助于SS的診斷，SWE作為新一代功能成像技術有其獨特的定量診斷價值，對SS的早期診斷具有重要意義。雖然本研究存在一定的不足，仍需進一步深入研究，但其臨床應用價值不可否定，可以為臨床醫生疾病診斷提供理論依據。