腹腔鏡結直腸手術中不同肌松程度對患者術后早期恢復的影響

邢英皓，龍波

（中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110004）

合理應用肌松藥不僅能提供良好的手術條件，還有利于患者的早期恢復。腹腔鏡手術因其獨特優勢而廣泛應用于臨床，有研究［1-2］發現腹腔鏡手術中使用深度肌松有利于術野的暴露，縮短手術時間，減少氣腹相關并發癥，但需平衡肌松殘余的相關風險，目前相關臨床應用研究較少，深度肌松在大型氣腹手術中對患者是否有利尚無統一定論。因此，本研究擬探討不同肌松程度在腹腔鏡結直腸手術中對患者術后早期恢復的影響，為該類患者肌松藥合理應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年11月擇期行腹腔鏡結直腸切除術的患者40例，年齡35～55歲，體質量指數（body mass index，BMI）18～30 kg/m2，美國麻醉醫師協會（Associate of the Society of Actuaries，ASA）Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表法分為深度肌松組（D組）和中度肌松組（M組），每組各20例。排除標準：嚴重肝腎功能障礙，合并嚴重心腦血管疾病，嚴重呼吸系統疾病，有中樞神經系統疾病，心理疾病及不能進行語言交流者，應用新斯的明或阿托品過敏者。本研究經中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉：入室后開放外周靜脈，監測心電圖，無創動脈血壓，血氧飽和度和鼻咽溫。同時行腦電雙頻指數及肌松監測（思路高肌松監測儀JCP-100，北京）。予咪達唑侖0.05 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚0.015 mg/kg靜注。麻醉誘導依次給予舒芬太尼0.5 μg/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg，于可視下行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術中持續靜注丙泊酚0.05～2 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），維持腦電雙頻指數（bis-pectralindex，BIS）45～55。術畢切口均采用0.35%羅哌卡因進行局部浸潤并連接靜脈自控鎮痛泵。

1.2.2 肌松維持：D組插管后苯磺酸順阿曲庫銨以1 μg/（kg·min）的劑量持續泵入，維持強直后刺激（post-tetanic count stimulation，PTC）≤2，當PTC＞2時，則單次給予0.05 mg/kg苯磺酸順阿曲庫銨。M組插管后苯磺酸順阿曲庫銨以0.5 μg/（kg·min）的劑量持續泵入，維持4個成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）計數在1～2。當TOF＞2時，則給予0.025 mg/kg苯磺酸順阿曲庫銨。如果出現TOF＜1的情況則排除該病例。待腹腔鏡下吻合及止血等主要手術操作結束時，停止泵注苯磺酸順阿曲庫銨。術畢當肌松監測儀顯示75%時給予新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg進行拮抗。當患者意識清楚，呼吸平穩時拔除氣管導管，并送往麻醉蘇醒室（postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 觀察指標

2組術中氣腹壓力均采用正常氣腹壓力（12 mmHg），術野評估由1位有腹腔鏡手術經驗的外科醫生進行，同時由該醫生進行主要手術操作。術野評估評分標準：5分，手術術野清晰，操作空間充足；4分，手術術野及操作空間較好，但偶有肌肉收縮，無需額外補充肌松藥；3分，可見手術操作空間，出現肌肉收縮，需給予肌松藥緩解；2分，可見手術操作空間但腹部肌肉松弛不夠，且收縮頻繁影響手術進行，必須給予肌松藥；1分，無法進行手術操作。記錄關鍵步驟術野評分并于術畢計算平均值。術后早期恢復質量采用15項術后恢復質量問卷調查表（quality of recoverry，QoR-15）記錄2組患者術前1 d、術后1 d和術后2 d的質量評分。QoR-15量表包括身體舒適度、情緒、生理獨立性、心理支持、疼痛和術后惡心嘔吐等，共包含15個項目，每項以0～10分進行評分，取分數總和為最終評估標準。分數總和越高，表明術后恢復質量越好。記錄順式阿曲庫銨用量及補藥次數、TOF比值恢復至0.7的時間、氣管導管拔除時間及抬頭5 s試驗的時間。記錄術后2 d腹痛、肩痛以及低氧血癥的發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計處理，計量資料以表示，采用t檢驗進行比較。計數資料的構成比用率（%）表示，采用Fisher確切概率法進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

2組患者在性別、年齡、BMI、ASA分級、麻醉時間、手術時間等方面均無統計學差異（P＞ 0.05）。

2.2 術中情況的比較

2組患者苯磺酸順阿曲庫銨泵入時間無統計學差異（P＞ 0.05），D組苯磺酸順阿曲庫銨總量多于M組（P＜ 0.05），補藥次數明顯少于M組（P＜ 0.05）。術野評分平均值明顯高于M組（P＜ 0.05），見表1。

表1 2組患者術中情況的比較（）Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups（）

表1 2組患者術中情況的比較（）Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups（）

1）P ＜ 0.05 vs group M.

2.3 肌松指標的比較

D組TOF比值恢復至0.7時間長于M組（P＜ 0.05），但是2組患者的拔管時間及抬頭5 s試驗時間均無統計學差異（P＞ 0.05），見表2。

表2 2組患者肌松指標的比較（）Tab.2 Comparison of muscle relaxation indexes between the two groups（）

表2 2組患者肌松指標的比較（）Tab.2 Comparison of muscle relaxation indexes between the two groups（）

1）P ＜ 0.05 vs group M.

2.4 術后并發癥的比較

D組術后腹痛和肩痛的發生率均明顯低于M組（P＜ 0.05），見表3。

表3 2組患者術后并發癥的比較［n （%）］Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups ［n （%）］

2.5 術后早期恢復質量情況的比較

D組術后1 d、2 d的QoR-15量表總評分均高于M組（P＜ 0.05），見表4。

表4 2組患者術后早期恢復質量的比較（）Tab.4 Comparison of early postoperative recovery quality between the two groups（）

表4 2組患者術后早期恢復質量的比較（）Tab.4 Comparison of early postoperative recovery quality between the two groups（）

1）P ＜ 0.05 vs group M.

3 討論

近年來隨著加速康復外科大力開展，腹腔鏡微創技術很大程度上減輕了切口痛，但氣腹的建立會加劇患者術后的內臟痛，同時術后肩痛的發生率也增加。因此，術者需要一個深度的肌松條件來降低腹部肌肉的張力，增加腹腔順應性，擁有充足的操作空間。使用深度肌松仍存在爭議，有研究［3］認為目前無強有力的證據支持深度肌松優于中度肌松，但有些研究［1-2，4-5］顯示，深度肌松可充分松弛腹部肌肉，明顯改善手術術野的暴露程度，但是否改善術后轉歸，有待進一步研究。最近，又有研究［6-9］認為深度肌松不僅可以增加腹腔內手術操作的空間，同時還可減少氣腹壓力對腹腔肌群的損傷，患者術后出現肩痛的發生率明顯降低。

本研究中選擇相對代謝比較快的非去極化肌松藥-苯磺酸順阿曲庫銨，其主要通過霍夫曼降解方式自行消除，同時大劑量應用不良反應少［10］，適合術中實施深度肌松。有研究［11］認為與羅庫溴銨相比，苯磺酸順阿曲庫銨的劑量依賴與恢復時間無明顯相關性，恢復可控性較好。此外，CAMMU等［12］研究顯示與羅庫溴銨比，苯磺酸順阿曲庫銨術后發生再箭毒化的情況更少，使用拮抗藥物的可能性也更低。

本研究采用TOF肌松監測儀器動態監測尺神經拇內收肌神經的傳遞功能。當肌肉阻滯75%～95%時即可滿足手術需求［9］。大量國內外文獻［2，5］顯示，深度肌松需維持PTC＞0且TOF＜0，中度肌松維持TOF1～3。故本研究中，深度肌松維持PTC 1～2，中度肌松維持TOF 1～2。有研究［5］提出，當TOF恢復至70%時仍存在一部分患者不能按指令完成抬頭，握拳，用力咬合牙齒等動作，判斷肌松恢復不能單靠指標TOF，故本研究增加持續5 s抬頭試驗來判斷患者呼吸功能、氣道反射保護功能的恢復情況，防止發生拔管后誤吸和呼吸道梗阻。

本研究結果顯示，2組患者在拔管時間及持續抬頭5 s時間方面均無統計學差異，說明2種肌松程度均具有較好的安全性。D組術中術野評分明顯高于M組，說明深度肌松通過降低腹壁張力可進一步優化腹腔鏡手術中視野的暴露。D組術后肩痛的發生率明顯低于M組，推測深度肌松可減輕肌肉牽拉，從而緩解術后肩痛。D組術后腹痛的發生率低于M組，說明深度肌松可降低氣腹壓力對腹壁和內臟的牽拉，從而減輕患者術后的內臟疼痛。術后2 d的QoR評分則進一步驗證深度肌松可改善患者術后早期的恢復。

綜上所述，與中度肌松相比，深度肌松不僅可以提供滿意的手術操作空間，還可減輕患者的術后疼痛，一定程度上降低術中和術后的風險，促進患者術后早期康復。