超聲造影LI-RADS分類在小肝癌診斷中的應用價值

趙子路，唐少珊，彭珊珊，陳鵬，蘇夢雪，徐碧瑩

（中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，沈陽 110004）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）居癌癥死亡原因第二位，肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎、飲酒等是最常見的危險因素［1］。小肝癌出現于肝癌早期，術中死亡率低，切除率高，5年生存率較高，因此，早期診斷對于改善患者的預后尤為重要［2］。超聲造影技術通過實時觀察肝組織的血流灌注，大大提高了HCC檢出的準確性和敏感性，已成為診斷HCC的主要方式之一。超聲造影肝臟影像報告和數據管理系統（liver imaging reporting and data system，LI-RADS）對肝內病灶的危險性進行分級，進一步提高了影像描述的準確性及報告書寫的標準性。本研究利用超聲造影LI-RADS分類標準對≤3 cm的肝內病灶進行分級，并結合病理結果分析其診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2008年1月至2019年12月于中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科行肝臟超聲造影檢查的肝臟局灶性病變病例120例。其中，男89例，女31例，年齡27～78歲，平均（56.4±9.7）歲。共129個病灶，所有病灶直徑均≤3 cm，平均（2.2±0.5）cm。納入標準：二維超聲中可顯示明確的實性結節，且直徑≤3 cm；超聲造影資料完整；經病理組織學檢查確診；具有HCC高危因素，包括肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎、曾有HCC病史。排除標準：病灶＞3 cm；超聲造影顯示欠清晰；靜脈內存在癌栓；手術或消融后在原位置出現復發病灶。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查儀器及造影劑：采用TOSHIBA Aplio 500（日本東芝公司）和Supersonic Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀（法國SuperSonic Imagine公司）。使用寬頻凸陣探頭，中心頻率3.5 MHz，具有低機械指數實時雙幅諧波造影技術。造影劑選用SonoVue（意大利 Bracco 公司）。

1.2.2 超聲造影方法：注入5 mL生理鹽水至造影劑，使其溶解混勻。患者取仰臥位或左側臥位，對全肝進行系統掃查，重點掃察了解病灶數量、位置、回聲、邊界、血流等情況，選擇需要造影觀察的病灶。切換造影模式，肘靜脈快速推注造影劑1.2 mL，然后迅速注入5 mL生理鹽水沖洗，同步計時進行實時觀察，儲存數字圖像。如需要再次觀察，等待造影劑清除后重復上述步驟。通過回放儲存圖像，確定動脈相、門脈相和延遲相的增強情況。所有病灶均由有10年以上肝臟超聲造影經驗的同一主任醫師做出診斷。

1.2.3 超聲造影LI-RADS分類：參考 2016 版 LIRADS 超聲造影分類標準［3］。

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件，以病理組織學診斷為金標準，計算超聲造影LI-RADS分類標準診斷 HCC的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。組間率的比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲造影LI-RADS分類結果與病理結果對照（表1）

表1 超聲造影LI-RADS分類與病理結果對比Tab.1 Comparison of contrast-enhanced ultrasound LI-RADS classification and pathological results

本組129例病灶中，術后病理結果顯示HCC 112例，非HCC惡性腫瘤9例，良性病灶8例。根據超聲造影LI-RADS分類標準，LR-3類病灶6例（4.6%），其中，高分化HCC 1例，肝細胞肝局灶結節性增生1例，結節性肝硬化2例，肝細胞非典型增生1例，纖維化伴脂肪變性1例；LR-4類病灶17例（13.2%），其中，HCC 15例，肝細胞局灶性結節性增生1例，肝結節狀增生1例；LR-5類73例（56.5%），其中，HCC 72例，肝內膽管細胞癌1例。LR-M（LR-malignant）類病灶共33例（25.6%），HCC 24例，肝膽管細胞癌3例，轉移癌5例，炎性假瘤1例，見圖1～3。

圖1 LR-3類病灶超聲造影與二維圖像Fig.1 Contrast-enhanced ultrasound and two-dimensional images of LR-3 lesions

2.2 LR-5類與LR-5+LR-4類對HCC的診斷效能比較

將LR-5類診斷為HCC，LR-4、LR-3、LR-M診 斷為非HCC，診斷HCC的靈敏度為64.3%，特異度為94.1%。如果將LR-5 +LR-4類診斷為HCC，LR-3與LR-M診斷為非HCC，診斷HCC的靈敏度從64.3%提高到77.7%，與以LR-5為陽性相比較差異有統計學意義（P=0.027），特異度為82.4%，差異無統計學意義（P=0.601）。

2.3 早期廓清時超聲造影LI-RADS分類與病理結果比較

圖2 LR-5類病灶超聲造影與二維圖像Fig.2 Contrast-enhanced ultrasound and two-dimensional images of LR-5 lesions

圖3 LR-M類病灶超聲造影與二維圖像Fig.3 Contrast-enhanced ultrasound and two-dimensional images of LR-M lesions

LR-M類中，HCC共24例（72.7%），以中低分化為主，平均廓清時間為（42.5±7.4）s，廓清時間的中位數為40.5 s。如果將超聲造影LI-RADS分類中LR-M類診斷標準的早期廓清時間從1 min變為40 s，則有16例HCC歸類為LR-5類，見表2。重新歸類后，如用LR-5與LR-4類聯合診斷HCC，其靈敏度由原來的77.7%提高至92.0%，差異有統計學意義（P=0.003），特異度由82.4%降至64.7%，但差異無統計學意義（P=0.438）。

表2 早期廓清時間1 min與40 s時超聲造影LI-RADS分類與病理結果對比Tab.2 Comparison of LI -RADS classification and pathological results in early clearance time of 1 min and 40 s

2.4 超聲造影LI-RADS分類與HCC分化程度的關系

LR-3類病灶中，1例HCC為高分化HCC；LR-4類15例HCC中，以高、中分化為主，分別為7例、8例；LR-5類72例HCC中，高、中、低分化分別為34例、32例和6例；LR-M類24例HCC中，高、中、低分化分別為5例、15例和3例，另有1例肉瘤亞型HCC。LR-5類與LR-M類HCC病例中，LR-5類高分化HCC比例高于LR-M類，而LR-5類中低分化比例低于LR-M類，二者間存在統計學差異（P＜ 0.05），見表3。

表3 超聲造影LI-ADS分類與HCC分化程度的關系 ［n（%）］Tab.3 The relationship between LI-RADS classification of contrast-enhanced ultrasound and the degree of differentiation of HCC ［n（%）］

3 討論

HCC居全球癌癥第五位，也是高居第二位的癌癥死亡原因。肝硬化轉化為HCC的患者中，80%是從再生結節發展到發育異常結節，最后發展至HCC。早期發現潛在的惡性腫瘤可以為患者提供更多的治療選擇，從而降低治療后腫瘤復發率，提高長期生存率［4］。為了更好地描述肝癌高?；颊叩母闻K局灶性病變，美國肝病協會發布了超聲造影LI-RADS分級標準，根據病灶大小、增強和廓清的時間與方式對危險程度進行分層，提供了一致的術語詞典和分類算法，可減少圖像解釋的差異性和錯誤，增強超聲醫師與臨床醫生的溝通，并保證了報告質量［5］。

超聲造影LI-RADS系統中，LR-5類病灶為影像學特征可以明確診斷為HCC的實性結節。本研究中，LR-5類病灶診斷HCC的陽性預測值為98.6%，與ZHOU等［6］的研究結果基本一致，即LR-5類病灶診斷HCC有很高的特異度，這在很大程度上避免了將其他惡性腫瘤誤診為HCC的風險。LR-4類診斷為HCC的概率較大，但不能完全確診為HCC。本研究中，LR-4類HCC所占比例為88.2%，與文獻［7］報道相符。如果用LR-4類與LR-5類聯合診斷HCC，靈敏度明顯提高，與其他研究［8-9］結果相近。LR-3類被認為是中度可疑的病灶，本研究中，6例LR-3類中，1例為高分化HCC，該病例動脈相呈高增強，門脈相及延遲相呈等增強，對于此類病灶應高度重視。文獻［7］報道中LR-3類HCC的診斷率與本研究相近，但多數LR-3類的患者以消融治療或密切觀察為主，較少有手術病理，導致病例數較少，可能存在偏倚。

LR-M類包含了那些可能或肯定的惡性但非HCC的特異性病變，通過該類別可區別HCC與肝內膽管細胞癌等肝臟惡性腫瘤，從而進一步提高超聲造影LI-RADS分級標準診斷HCC的特異度［10］。但有文獻［6］報道，LR-M類在排除HCC方面的診斷價值不高，存在假陰性的可能。在本組33例LR-M類的病灶中，HCC共24例，占72.7%。本研究還發現，如將診斷LR-M類的早期廓清時間由1 min提前至40 s，則有16例HCC將被歸類為LR-5類，由此提高了LR-M類診斷的特異度，可使LR-4類與LR-5類聯合診斷HCC的靈敏度從77.7%提高至92.0%。LI等［10］將早期廓清的開始時間從60 s調整至45 s，HCC誤診為肝內膽管細胞癌的比例降低，因此，早期廓清在HCC與肝內膽管細胞癌的鑒別診斷中有著重要的價值。在HCC的分化程度上，本研究發現LR-5類中高分化HCC病例比例高于LR-M類，而中低分化程度病例數比例明顯低于LR-M類，而HUANG等［11］的研究中LR-M類未發現高分化HCC。LR-M類與LR-5類分化程度的不同與廓清時間有關，WANG等［12］發現廓清時間隨著組織學分化程度的加重而變短，相較于中低分化HCC，高分化HCC表現為更晚的廓清或不廓清，而低分化HCC出現了更早的廓清，HCC病灶的廓清以及不同程度的廓清可能是由于隨著HCC組織學分級的進展，門脈血供逐漸減少所致。

本研究存在以下局限性：本研究以病理診斷為金標準，LR-3類的病例較少，LR-2類病灶未納入本研究，因此不可避免地導致選擇偏倚；各組病例數量差異較大，以LR-5類為主；未收集CEUS LR-5V類病例，該類在預測HCC中的作用還需要在未來加以證實。

綜上所述，應用超聲造影LI-RADS分類對小肝癌有較高的診斷價值，LR-5類對HCC的診斷具有很高的準確性，將LR-4類與實驗室檢查相結合可能進一步提高對HCC的診斷效能。LR-M類中低分化HCC比例較高，需要進一步增加病例來增強診斷非HCC惡性腫瘤的準確性。同時，早期廓清對HCC與非HCC惡性腫瘤的鑒別診斷價值還需進一步擴大樣本量加以證實。