脊柱轉移瘤術后下肢深靜脈血栓形成的預防及護理進展

楊燕燕 韋榮泉

摘要：脊柱轉移瘤是常見的骨科惡性腫瘤，患者主要通過外科手術治療，因術后臥床時間長， 病情危重， 或合并神經損傷等原因， 下肢深靜脈血栓 （DVT）風險會大大升高，因此有效的預防措施及護理非常重要，本文綜述了脊柱轉移瘤術后下肢DVT形成的危險因素及預防措施 ， 包括基礎預防、物理預防、藥物預防和階梯預防，并從心理護理、病情觀察、功能鍛煉方面總結了術后的護理進展。旨在為脊柱轉移瘤術后患者下肢DVT的預防和護理提供參考。

關鍵詞：脊柱轉移瘤;下肢深靜脈血栓;預防;護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-357-01

近年來，隨著腫瘤手術技術的不斷成熟，脊柱轉移瘤患者術后生存期也隨之提高，下肢深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis， DVT） 是脊柱轉移瘤術后常見的并發癥之一， 如不能有效控制， 可致殘、致死[1]。 目前普遍認為，針對DVT預防工作的重要性要高于對血栓的治療[2]。目前我國仍缺乏脊柱轉移瘤手術后下肢DVT預防和護理指南，本文對近些年相關方面的研究進展做一綜述。

1.危險因素

1.1血流滯緩： 脊柱轉移瘤患者多伴隨著骨骼破壞和脊髓壓迫，需長期臥床，患者的血流速度相對變緩甚至瘀滯，增大了下肢靜脈血栓的發生率[3]。脊柱轉移瘤患者高峰年齡為50～69歲，老年人體液代謝減慢及血流速度緩慢， 發生深靜脈血栓的風險較青壯年明顯增大。術前禁食禁飲、清潔灌腸和術中大量出血以及術后限飲、限食等， 均可引起體循環不足， 導致血液濃縮淤滯， 誘發血栓形成。

1.2高凝狀態：癌癥患者普遍存在不同程度的血液高凝狀態，癌細胞本身可表達細胞促凝活性， 同時腫瘤組織本身出血壞死后可產生大量內源性和外源性的凝血活酶，這些均可誘發患者發生DVT[4]。

1.3血管損傷： 外科手術創傷可引起血小板數量增加，血液黏附性增強，同時由于手術中大量失血共同導致血液濃縮，術中留置深靜脈導管或者反復穿刺靜脈等機械損傷均能引起機體對創傷的全身性反應，能夠增加術后機體的凝血功能。

2.預防措施

美國胸科醫師學會 [5]、英國皇家醫學會 [6]以及中華醫學外科學分會[7]指出基本預防、物理預防和藥物預防是DVT預防的三大基石。

2.1基礎預防

主動運動與被動運動相結合，患者麻醉清醒后鼓勵其進行踝泵運動和股四頭肌等長收縮，并使用下肢抬高枕抬高雙下肢，脊髓壓迫截癱的患者則由其家屬幫助其做踝關節和膝關節屈伸的被動運動，可以很好地預防DVT[8] 。

2.2物理預防

國內外最新版預防DVT權威指南[9]推薦3種物理預防措施：間歇充氣加壓 、梯度壓力彈力襪和足底靜脈泵 ?， 其主要機制是模仿機體活動時腿部或足底肌肉收縮對下肢靜脈造成壓迫， 從而促使下肢靜脈血液回流， 防止血液淤滯， 減少深靜脈血栓形成的風險。針對高危因素少且有高出血風險的手術患者，盡可能采用機械措施預防DVT的發生而不使用抗凝藥物，這樣可減輕患者的經濟負擔，還可避免使用抗凝藥物導致的潛在出血，又可達到預防DVT的效果[10-11] 。

2.3藥物預防

目前，常用的抗凝藥物有肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林、華法林等。抗凝藥物的特點和應用現狀[12]：（1）普通肝素因其有增加大出血發生的風險目前已經減少使用。（2）低分子量肝素宜皮下注射，在抗血栓的同時出血的風險較小。（3）利伐沙班可口服， 臨床應用最廣泛，劑量固定， 且不具有抗血小板的功能， 出血風險小， 治療窗寬， 較為安全。（4）華法林僅口服有效，可抑制新的血栓形成，但沒有溶栓作用，奏效慢而持久。（5）阿司匹林口服易吸收，有抗血小板聚集的作用，可用于下肢靜脈血栓的預防。

2.4階梯預防

根據發生DVT的危險程度分級可以采取相應措施的階梯預防方案，美國胸科醫師協會就脊柱術后預防DVT提出建議[13]：（1）無合并高危因素的患者需基本預防即可; （2）對于有其他危險因素的患者，術后予基本預防和物理預防， 并根據病情需要遵醫囑采取藥物預防;（3）對合并有多個高危因素的患者三種預防方法聯合使用。

3.護理

3.1心理護理

脊柱轉移瘤患者由于脊髓壓迫導致肢體感覺活動障礙，患者與家屬往往會出現焦慮急躁心理，此時護理人員應加強對患者的關心，耐心傾聽患者的傾訴，及時安撫情緒，耐心細致地解答患者提出的各種問題， 使其保持心情舒暢， 爭取早日康復。

3.2病情觀察

如術后患者出現下肢紅腫明顯、活動受限等下肢靜脈血栓癥狀立即抬高并制動患肢，禁止按摩， 觀察患肢皮溫、色澤、疼痛及腫脹情況， 每班測腿圍 ， 監測病情進展[14]。如果患肢腫痛或脹痛加重，周長顯著增加，皮膚多潮紅且溫度迅速升高，則預示可能發生DVT，應加強觀察。

3.3功能鍛煉

術前護士根據患者自身情況， 調理基礎疾病的同時， 酌情指導患者做肌肉的等長收縮、踝泵運動等功能鍛煉;術后制定功能鍛煉信息核對卡， 每日根據患者病情及耐受程度， 督促完成不同的康復鍛煉[15]。

4.小結

綜上所述，?脊柱轉移瘤術后患者有發生下肢DVT的危險因素， 值得臨床高度重視。基礎預防、物理預防及藥物預防均是預防脊柱轉移瘤術后下肢DVT的常用有效措施，根據患者下肢DVT的危險程度分級，采取相應的階梯預防措施，對脊柱轉移瘤術后應用具有較好的有效性和安全性。目前，對于脊柱轉移瘤術后患者下肢DVT的預防和護理并沒有統一的標準規范，通過臨床實踐探索，逐步建立并完善相關預防護理指南， 使脊柱轉移瘤術后下肢DVT的護理更科學、更規范是未來護理工作發展的重點方向之一。

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