新醫改中的政策工具組合結構：階段性評估與發展前瞻

熊燁 趙群

關鍵詞：新醫改;政策工具;組合結構;發展前瞻

摘 要：通過對我國36份醫療衛生政策的文本分析，全面評估2009年至今我國新醫改的政策工具組合結構及其與政策目標的契合度。研究發現新醫改在政策工具使用上存在結構性失衡和選擇上的路徑依賴，表現為不同類型政策工具的比例失衡，現有政策工具的長期延續性與新政策工具的匱乏。不同類型的政策工具之間的耦合平衡對于醫療衛生服務中的供需平衡至關重要。面向未來，一方面，需要優化我國醫改政策工具組合結構，推動供給型、環境型、需求型政策工具的良性耦合。另一方面，在政策工具的設計中需要考慮到政策工具的生命周期，兼顧政策工具使用的連續性與實效性，在深入剖析政策目標、政策情境、政策工具內在關聯性的基礎上，通過持續的價值辯論與情境互動推動政策工具創新，不斷豐富醫改政策“工具箱”。

中圖分類號：R197.1文獻標志碼：A文章編號：1001-2435（2021）04-0095-11

The Structure of Policy Instruments Combination in the New Health Care Reform： Staged Evaluation and Development Prospect

XIONG Ye， ZHAO Qun（Institute of Environment and Health， Nanjing University of Information Science & Technology， Nanjing 210044， China）

Key words： new medical reform; policy tool; combination structure; development prospect

Abstract： Based on the text analysis of 36 medical and health policies in China from 2009 to 2019， the combination structure of policy tools and their compatibility with policy objectives of Chinas new medical reform are comprehensively evaluated. The results show that there are structural imbalance and path dependence in the use of policy tools in the new health care reform， which is manifested in the imbalance of the proportion of different types of policy tools， the long-term continuity of existing policy tools and the lack of new policy tools. The coupling balance between different types of policy instruments is very important for the balance of supply and demand in medical and health services. Facing the future， on the one hand， it is necessary to optimize the composition structure of Chinas medical reform policy tools and promote the benign coupling of supply-oriented， environmental-oriented and demand-oriented policy instruments. On the other hand， in the design of policy tools， we need to consider the life cycle of policy tools and the continuity and effectiveness of the use of policy tools. Based on the in-depth analysis of policy objectives， policy context， and policy tools， we should promote the innovation of policy tools through continuous value debate and context interaction， and constantly enrich the policy “toolbox” of health care reform.

2009年3月17日，中共中央、國務院向社會公布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》標志2009年成為新一輪醫療體制改革的起點。《意見》提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解看病難、看病貴”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。如今，“新醫改”已歷經整整11年，在基本醫療保障制度、醫療衛生服務體系、藥品生產流通上的成效已經開始顯現，與此同時，仍然存在一些有待于實現的目標，如完善分級診療制度、鼓勵多元化社會辦醫、規范藥物采購機制、加強醫藥衛生人才隊伍建設、利用互聯網和信息技術推進醫療衛生信息化建設等。新醫改目標的實現依賴于政策工具的選擇和匹配，通過對我國36份醫療衛生政策的文本分析，全面評估2009年至今我國新醫改的政策工具使用狀況，考察新醫改政策工具構成及其與政策目標的契合度，揭示我國新醫改在政策工具層面上存在的結構性問題，進而從政策工具層面提出優化我國新醫改的建議。

一、文獻回顧

醫改作為一個關系民生的社會熱點議題，受到學術界和社會公眾的廣泛關注，以“新醫改”作為篇名檢索（2020年8月19日）出5847篇文獻。專門針對醫改政策的研究則相對要少的多。從知網檢索來看，國內學術界對“醫改政策”的關注最早可以追溯到1998年，而對“新醫改政策”的研究則興起于2009年，此后每年發表的文獻均達到20篇以上，2018年開始呈現增長的勢頭，每年發表的文獻超過40篇。

國內學者主要關注于新醫改政策的以下幾個方面：第一，新醫改的政策制定過程。章平研究發現新醫改的政策制定過程體現了新聞報道與公共決策的關聯互動，表現出多元表達主體、共享價值立場、公開理性表達、社會意見與政策決策的有機互動、社會意見最終被納入政策方案等特征。[1]王紹光、樊鵬研究認為公共政策研究群體參與新醫改制定過程的廣度歷史罕見，參與政策制定的渠道也得到極大的拓展。[2]第二，新醫改政策的評價。學者評價新醫改體現了社會政策的公益、公平、多元、整合的屬性，扭轉了市場導向改革對醫藥衛生領域的危害。[3]李玲認為我國當前的新醫改存在衛生總費上漲過快，保障醫改持續進行的長效機制尚未建立。[4]房莉杰認為當前醫改的目標和方向值得肯定，但醫改的目標依然沒有實現，“基層 醫療機構改革”和“基本藥物制度”改革有待于推進。[5]王虎峰探討了醫改政策的評估主體、評估標準。[6]鄭建艇討論了新醫改政策下公立醫院回歸公益性的路徑。[7]王曉燕基于綜合醫改試點省江蘇和非綜合醫改省份山東在2013年和2015年地市級數據，利用倍差分析法考察分析綜合醫改帶來的政策效應。[8]第三，新醫改的政策工具。和經緯認為中國的新醫改必須以增強而不是削弱政府的調控力為前提，在保持公有產權和必要財政投入的基礎上，合理運用各種政策工具。[9]第四，新醫改政策的影響。學者將新醫改政策作為自變量探討其對醫藥產業發展[10]、醫院財務管理[11]、醫療服務可及性[12]、農村合作醫療參合率[13]、中國農村醫療衛生事業[14]等的影響。第五，新醫改政策的未來展望。于君博認為當前的新醫改政策并沒有根本上緩解“看病難”問題，未來需要從微觀入手，聚焦供給側最核心的資源，打破公立醫院對醫療資源的壟斷。[15]顧昕認為新醫改的核心在于建立一種醫保機構集團購買醫療服務的新市場機制，即公共契約模式。[16]

綜上所述，伴隨著新醫改實踐的發展，新醫改政策研究也在不斷的深入，學者們已經在制定過程、成效評估、政策工具、影響、未來發展路徑等方面做了探討。然而，新醫改政策具有涉及面廣，成效顯現周期長的特點，對新醫改政策做一個全面系統績效評估的難度極大。從政策工具的視角來看，醫療衛生改革就是一系列政策工具的選擇和組合，新醫改目標的實現依賴于政策工具的選擇配備，對當前新醫改政策工具組合結構的評估就顯得十分必要。立足新醫改期間的政策文本開展政策工具組合結構評估，發掘我國新醫改在政策工具使用上存在的結構性問題構成本文的研究旨趣。

二、新醫改政策樣本選擇與研究設計

（一）樣本選擇

本文遵循代表性、權威性以及主題相關性原則，從中央人民政府及相關機構的門戶網站政策發布欄目進行關鍵詞檢索，搜集2009年至今國家層面頒布的典型醫療衛生政策，并采用回溯檢索法和關聯檢索法擴大搜索范圍，然后進一步整理。主要按照以下原則進行遴選：①發文機關為國務院或其直屬機構，體現出中央層面的指導性意圖，地方層面的法律法規等不予采用;②所選政策文本的類型主要為意見、通知、決定、綱要、規劃、安排、法律法規等對醫療衛生體制改革產生重要影響的規范性文件，批復、復函、報告、行業標準、領導人的講話、指示等不予采用;③所選政策文本與醫療衛生體制改革密切相關，可涉及醫療、醫保、醫藥等主題，如有關于公立醫院綜合改革、醫保支付方式改革、藥品生產流通使用等。最終獲得政策文件36份。

（二）研究方法

內容分析法是指對書面文獻資料的文本內容進行客觀分析的研究方法。本文運用內容分析法，遵循相關原則從政府門戶網站政策發布欄目進行關鍵詞檢索，搜集2009年至今國家層面頒布的典型醫療衛生政策，經整理后最終納入分析文件36份作為內容分析樣本。按照“政策編號—條款序號”的形式創建編碼，結合構建的政策文本二維分析框架，將編碼整理、歸類后錄入SPSS20.0軟件進行描述統計。

將遴選出的36份政策文本作為樣本，并從中提取直接與新醫改相關政策的文本內容作為分析對象，按照“政策編號—條款序號”的形式創建編碼，形成一個醫療衛生政策文本內容分析單元編碼表，例如“1-11”表示第一份政策文件中第十一節講的“對仿制藥品實行后上市價格從低定價制度，抑制低水平重復建設”。為了能夠探尋新醫改政策中體現的一般規律，本文還將對政策進一步解構，提取包括政策發布機關、政策文本數量、政策形式、政策內容等關鍵政策要素，進行文本內容分析和比較。

（三）研究框架

政策工具是政府實現政策目標的手段和方式。在政策工具分類上，學術界存在以下具有代表性的分類方法：按政府職能角度將政策工具劃分為供應、生產、補貼和管制四大類[17]108;按政策工具對特定領域的影響層面將政策工具劃分為供給型、環境型、需求型[18]104;按照政府干預程度強弱將政策工具劃分為強制性、混合型、自愿性三大類[19]163。“看病難、看病貴”作為當今中國面臨的一項突出現實問題，其實質體現的是我國醫療衛生服務領域中尖銳的供需矛盾，公共醫療資源的稀缺性和社會需求之間的不均衡成為我國新醫改面臨的深層頑疾。從規范意義上而言，新醫改中的政策工具選擇配置應該致力于實現公平、效率導向下的醫療衛生公共服務供需平衡。基于醫療衛生服務中的供需矛盾這一核心關注，本研究選擇Rothwell和Zegveld的政策工具分類法，將新醫改政策工具分為供給型、需求型和環境型三大類（見圖1），構建醫療衛生政策分析的X維度。

供給型政策工具表現為政府在醫療衛生產業發展上的推動力，具體表現為政府通過資金、人才、技術、信息、基礎設施等方面的投入和支持，提升我國醫療衛生服務的質量和效率，改善醫療衛生服務的供給狀況。環境型政策工具則是政府在醫療衛生產業環境優化上的舉措，具體表現為政府通過法規管制、目標規劃、金融支持、稅收優惠、績效考評等策略性措施，為醫療衛生行業的發展營造有利的發展環境，間接地推動醫療衛生服務的供給。需求型政策工具則是從醫療衛生需求層面的引導和調節，具體表現為政府通過公共采購、市場塑造、貿易管制、服務外包等工具降低市場不確定性，積極開拓并穩定醫療衛生服務的市場，從需求面拉動醫療衛生體制改革。

在政策工具類型學得到學術界廣泛探討之后，越來越多的學者開始關注到政策工具的組合的重要性。單一類型政策工具的使用存在單向性偏差的可能，為了應對政策失靈需要將不同類型的政策結合起來使用。[20]23政策工具組合應該體現其最終目標、互動作用和動態性。[21]簡單使用眾多的政策工具并不一定實現組合的有效性，只有政策工具在組合上均衡時才能實現預期目標。[22]在新醫改場域中，供給型政策工具致力于推動我國醫療衛生服務的生產能力，需求型則致力于醫療衛生市場需求的引導，環境型政策工具則從更為宏觀的層面為供需平衡提供營造一個優良的環境，三類政策工具對于新醫改目標的實現都不可偏廢。近年來我國在供給層上加大了基層醫療機構的建設，但是依然存在相當比例的群眾遇到病情首選二、三級醫院，從而產生二、三級醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀的情形。面對這一醫療資源配置不均、供需不匹配問題，不僅需要供給層面上的分級診療制度建設，還需要患者需求偏好的引導以及環境層面的保障。由此可見，不同類型的政策工具之間的耦合平衡對于醫療衛生服務中的供需平衡至關重要。由于醫療衛生服務的異質性，決定了政策工具類型均衡難以明確為特定的比例，更多的是對不同類型政策工具之間的良性耦合與目標實現狀態的定性判斷。

新醫改之前的醫療衛生體制改革，主要是針對醫療衛生服務體制、醫療保障制度和藥品生產流通領域的改革，國務院把聚焦于醫療、醫保、醫藥這三項的醫改政策稱為“三改并舉”，并召開專門會議對其進行部署。新醫改以來，政府出于對醫療衛生體制改革特殊性、復雜性、規律性的深刻認知和把握，將“三醫聯動”作為醫改實施方略，即協調推進醫療、醫保、醫藥等相關領域聯合配套改革。醫藥、醫保、醫療作為新醫改的三項核心活動，也是醫改政策最為集中的領域，為了揭示其政策工具使用狀況，本文以之構建醫療衛生政策分析的Y維度。

基于此，結合X和Y兩個維度，建立本文的分析框架（見圖 2）。

三、新醫改中的政策工具：現狀與趨勢

（一）新醫改中的政策工具總體構成情況

根據編碼結果，對醫療衛生政策文本進行 X 維度分析，得出新醫改中的政策工具使用比例（見表1）。如表所示，中國新醫改政策工具使用中供給型政策工具占了將近半數，為45.7%;其次環境型政策工具占比稍低，為38.3%;而需求型政策工具使用極少，僅占16%。進一步觀察各類政策工具其內部構成，其中占比最高的是環境型政策工具中的目標規劃，達17.6%，占比最低的為同類型中的稅收優惠，僅占總政策工具數量的1.2%。總體看來，新醫改中存在較為嚴重的政策工具運用失衡的問題。

供給型政策工具中，信息服務占比最高，達總數量的16.5%，資金投入和人才培養所占比例比較平均，為10.9%和9.8%，技術支持和基礎設施建設相對來說較低，分別為4.4%和4.2%。信息服務在新醫改中的具體政策內容體現為以建立居民健康檔案為重點構建鄉村和社區衛生信息網絡平臺，以醫院管理和電子病歷為重點推進醫院信息化建設;加快具有復合功能的醫療保障信息系統建設，各級醫保經辦機構利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控;建立省級基本藥物集中采購使用管理信息系統，推動藥品采購編碼標準化，完善基本藥物電子監管和供應的信息系統等等。隨著現代信息技術飛速發展和國家信息化進程的加快，互聯網技術和大數據應用在醫藥衛生體制改革中發揮的作用也日益凸顯。資金投入的具體政策內容體現為完善對公立醫療機構的補償機制，落實對基層醫療衛生機構的專項補助經費;加大救助資金投入，提高基本醫保政府補助標準;設立省級基本藥物采購周轉資金等等。人才培養的具體政策內容則體現為健全住院醫師規范化培訓和繼續教育制度，加強農村訂單定向醫學生免費培養工作;加強零售藥店藥師培訓，加強中醫藥人才培養等等。新醫改中的技術支持較為缺乏，其具體政策內容主要體現為堅持鼓勵創新和使用適宜技術相結合的原則，促進醫療新技術盡早進入臨床使用;推動醫藥企業提高自主創新能力等等。基礎設施建設屬于硬件工程，且除了部分落后地區與特殊領域外，大體已經十分完備，因此在宏觀的醫療衛生政策文本中鮮有提及，具體政策內容體現為采取多種形式支持村衛生室建設，為中西部邊遠地區、山區配置流動巡回醫療服務車;加強省級醫療器械檢測中心基礎設施建設等等。

環境型政策工具中，目標規劃占比高達17.6%，這充分顯示了我國中央政府層面出臺的政策以頂層設計居多。績效考評和法規管制分別占8.6%和8.1%。涉及經濟領域的金融支持和稅收優惠僅占2.8%和1.2%。在2009年的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中，提出了到2011年的近期目標和到2020年的長遠目標。因此，目標規劃的具體政策內容體現為對這兩大工作目標的詳細劃分與逐步推進。績效考評是通過對不同主體的績效考核與評估進行獎懲，具體政策內容體現為對基層醫療衛生機構進行綜合量化考核，并將考核結果與資金安排和撥付掛鉤;建立完善醫療保險誠信等級評價制度;將藥品集中采購情況作為重要考核內容，納入目標管理及醫院評審評價工作等等。法規管制是通過法律法規、政策規范等進行約束與管制，具體政策內容體現為縣級衛生行政部門要嚴格按照執業醫師法和《鄉村醫生從業管理條例》;加強藥品和醫療器械監管法律法規體系建設，依法查處違法違規企業等等。金融支持是指政府通過基金、貸款、擔保等多種形式提供金融環境支撐，具體政策內容體現為利用國際組織、外國政府貸款等投資醫藥衛生人才開發;指導各地建立疾病應急救助基金;探索生產企業與金融租賃公司、融資租賃公司合作，為醫療機構提供分期付款采購大型醫療設備的服務等等。稅收優惠在新醫改中的具體政策內容體現為完善社會辦醫在財稅方面的鼓勵政策;落實企業、個人參加商業健康保險及補充保險的稅收相關優惠政策;對國內短缺、有待突破的原料藥實施較低的暫定稅率等等。

需求型政策工具使用比例均較低，內部差距不大，其中最高的市場塑造占5.4%，其次公共采購占4.2%，另外貿易管制和服務外包分別占3.6%和2.8%。市場塑造是指政府通過示范項目、直接支持等舉措鼓勵社會資本發揮作用，具體政策內容體現為新增或調整醫療衛生資源在符合準入標準的條件下優先考慮社會資本;鼓勵商業保險機構發展基本醫保之外的健康保險產品和參與各類醫療保險經辦服務;對基本藥物通過單一貨源承諾方式進行采購，患者可憑處方到零售藥店購藥等等。公共采購在新醫改中的具體政策內容體現為植（介）入類醫用耗材實行集中招標采購;省級藥品采購機構采取雙信封制公開招標采購等等。貿易管制是為了維護醫療衛生活動中的經濟秩序和各方利益，依據市場規則做出的管制行為，具體政策內容體現為對仿制藥品實行后上市價格從低定價制度，建立藥品生產經營企業誠信記錄，嚴格市場準入和藥品注冊審批等等。服務外包的具體政策內容主要體現為采取政府購買服務的方式，對鄉村醫生進行合理補助、委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務、落實基本藥物制度等等。

（二）新醫改中政策工具的歷時演進

本文遴選了2009年至今中央政府層面頒布的36份新醫改相關政策，通過整理發現，新醫改政策演變主要表現在政策發布主體、政策文本數量、政策形式和政策內容這四個方面。第一，新醫改政策發布的主體主要為國務院與國務院辦公廳，涉及具體職能（例如財政）的政策會有其他機關（例如財政部）共同參與發布，發布機關數量逐漸增多，體現出新醫改是一個綜合性整體推進的過程。第二，由09年僅頒布《意見》一篇，到每年的重點工作任務安排以及各階段推進改革的若干指導意見，隨著新醫改的深入，政策文本數量也持續穩定增多。第三，36篇政策文本中以意見居多，有21份，安排為8份，規劃為4份，通知為3份，政策形式較為統一，由此可見，政府主張對新醫改中的工作部署進行直接的指導。第四，政策內容日趨豐富，除了對改革目標的分解推進以外，實施方案得到不斷完善，與時俱進，探索創新。

將政策發布年份與政策工具類型進行交叉分析，得出歷年醫療衛生政策工具使用情況（見表2）。由于每年收錄的政策文本數量不一，無法單純的從政策工具的使用頻數進行統計分析，因此轉換為每年各類型政策工具的使用比例做出折線圖（見圖 3），以便描述其使用趨勢。

顯而易見，我國新醫改整體傾向于對供給型政策工具的使用，歷年該類政策工具的使用比例居高不下，波動幅度大，且具有曲折上升的態勢。可見新醫改是一個不斷探索的進程，同時注重通過各方面的投入和支持，改善醫療衛生資源的供給狀況，從而直接推動改革。占比稍低的是環境型政策工具，但在2011年、2014年、2017年、2020年均超過供給型政策工具使用比例，由于臨近十二五、十三五、十四五開局之年，需要制定宏觀政策進行全局規劃。波動幅度比供給型政策工具更大，說明在政策制定的過程中，政府注重適時調整環境對新醫改形成的間接影響力。需求型政策工具使用比例一直保持在很低的水平，曾在10年即新醫改啟動之初達到最高，以積極開拓醫療衛生服務的市場為主，一直以來體現從需求面拉動新醫改的政策占比不多，近兩年才有逐步上升的趨勢。

（三）新醫改中不同醫療衛生活動的政策工具考察

結合構建的二維分析框架，將政策文本進行編碼整理、歸類錄入后，得出醫療衛生政策X-Y維度頻數分布統計表（見表3）及對應的使用比例（見表4）和不同醫療衛生活動中政策工具的具體使用情況（見表5）。在所有醫療衛生政策工具中，涉及醫療領域的最多，占58.0%，其次涉及醫藥領域的占31.3%，涉及醫保領域的最少，僅占10.7%。可見我國新醫改的關注點主要集中在醫療和醫藥領域，在醫保領域推行的改革措施相對較少。

涉及醫療領域的政策工具中，供給型政策工具使用最多，占比達49%，環境型政策工具使用占45%，需求型政策工具使用占比最低，僅為6%。使用最多的是目標規劃，具體政策內容體現為制定每年度各種經費標準以及各種醫療活動中的數量規劃。供給型政策工具使用主要以資金投入、人才培養和信息服務為主，具體政策內容體現為對公立醫院的補償機制和對基層醫療衛生機構的獎勵補助;培養各類醫務人員，通過多種形式進行培訓;建設以電子病歷和醫院管理為核心的信息系統等等。需求型政策工具中公共采購體現次數為2，貿易管制體現次數為0，揭示我國新醫改在醫療市場的開拓與規范上具有極大的發展空間。

涉及醫保領域的政策工具使用以環境型為主，占比達52%，需求型政策工具與供給型政策工具使用比例相近，分別為25%和23%。使用最多的是目標規劃，具體政策內容主要體現為提高各類基本醫療保險的參保率以及對醫保支付方式改革覆蓋范圍的規劃。其次使用較多的是供給型政策工具中的信息服務，具體政策內容體現為建設具有復合功能的醫療保障信息系統，實現信息共享，避免參保過程中出現各種問題。然而，在人才培養、技術支持、基礎設施建設、公共采購、貿易管制等方面的體現次數都為0。整體看來，涉及醫保領域的政策工具處于嚴重缺位的狀態。

涉及醫藥領域的政策工具中，供給型政策工具使用最多，占比達46%，需求型政策工具與環境型政策工具使用比例分別占30%和24%。使用最多的是供給型政策工具中的信息服務，具體政策內容體現為建設國家級信息平臺，公開招標采購藥品透明化，實現與國家藥品電子監管系統和企業信息化系統對接，建立藥品信息共享和反饋追溯機制等等。需求型政策工具使用較為豐富，首先醫藥領域的公共采購已經十分普遍，具體政策內容主要體現為基本藥物以省為單位進行集中招標采購。其次為了維持市場穩定的貿易管制也相對成熟，具體政策內容主要體現為對藥品定價、質量、規格方面的約束以及對競爭中不良行為的懲處。還有更進一步的市場塑造，具體政策內容體現為開發建設醫藥健康旅游示范基地，建立海外研發中心，融入國際市場等等。環境型政策工具中的金融支持與稅收優惠的體現次數均僅為1，財政金融方面的環境支撐力度相當薄弱，亟需提升。

四、新醫改中的政策工具運用中存在的問題與應對策略

（一）新醫改中政策工具運用中存在的問題

第一，政策工具使用的結構性失衡。

一方面，體現為總體上的結構失衡。在新醫改政策工具運用中，供給型政策工具數量頗多，環境型政策工具次之，而需求型政策工具相對缺失。進一步觀察各類政策工具其內部構成，供給型政策工具中信息服務使用最多，其次為資金投入和人才培養，技術支持和基礎設施建設使用較少。說明政府供給在新醫改中發揮主要作用，重點表現為資金和人才的直接投入，但是信息服務運用存在過溢，技術支持力度有待提升。環境型政策工具中，目標規劃使用占絕大多數，績效考評和法規管制次之，金融支持和稅收優惠使用甚少。說明政府為新醫改積極營造有利環境，對醫療機構、醫護人員的績效考評和政策法規方面的約束管制運用得當，但是目標規劃運用過于頻繁，缺乏具體的實施細則，財政方面的環境支撐力度也相當薄弱，不利于新醫改的推進。需求型政策工具整體使用偏少，內部差距不大，市場塑造使用最多，其次為公共采購，貿易管制和服務外包使用較少。這說明政府對新醫改的拉動力不足，僅依靠市場塑造，后續配套政策工具缺位，尤其是公共采購與服務外包運用不足，影響政策目標完成度。

另一方面，體現為不同領域的失衡。總體而言，在各類醫療衛生活動中的政策工具使用主要集中在醫療和醫藥領域，涉及醫保領域的較少。在醫療領域側重于供給型政策工具的使用，主要通過資金投入和人才培養等措施，改善醫療衛生資源的供給狀況，發揮強大的推動力，有助于政策目標的實現，同時環境型政策工具中的績效考評措施對規范醫療衛生服務具有正向的影響力。但是需求型政策工具使用較少，市場拉動力較弱。在醫保領域側重于環境型政策工具的使用，為新醫改中的醫療保障體系改革營造了有利的實施環境，需求型政策工具中的市場塑造和服務外包也提供了一定的拉動力。但是供給型政策工具缺位導致推動力不足，存在與政策目標產生偏差的問題。在醫藥領域也側重于供給型政策工具的使用，信息服務使醫藥采購公開透明、方便高效，同時需求型政策工具使用較為成熟，積極開拓與穩定醫藥市場，不確定性得到降低。但是環境型政策工具中的金融支持與稅收優惠有所不足，對政策目標的實現形成了一定的阻力。

第二，政策工具選擇上的路徑依賴。

從時間維度看，歷年各類政策工具使用的變化趨勢不明顯，存在供給型政策工具使用比例居高不下，需求型政策工具使用比例極低的問題。政策工具選擇在一定程度上受到政治環境的限制，從而形成慣性。就我國新醫改而言，相比于通過市場手段從需求面拉動改革，政府更注重通過各方面的投入和支持，改善醫療衛生資源的供給狀況，直接推動改革。供給型政策工具的運用行之有效，積累了豐富的經驗，因此政策工具選擇上容易形成路徑依賴，導致政策工具創新不足，需求型政策工具難以獲得發展空間。這樣的政策工具選擇相對保守，運用相對穩定，但不利于政策目標的達成，因此有待探索更加科學、有效的政策工具組合使用模式。

（二）醫療衛生體制改革中政策工具結構優化策略

第一，優化政策工具結構。

政策工具均衡運用重點在“衡”而非“均”，應強調供給型、環境型與需求型政策工具綜合運用的協調性。第一，供給型政策工具中適度減少政府直接供給的大量信息服務，政策目標受體中信息弱勢群體的存在不容忽視，需及時提供有力的援助途徑，盡可能彌合數字鴻溝，增強政策工具的效能。加大技術支持力度，積極推進醫療科技創新發展，加強醫藥創新能力建設。第二，調整環境型政策工具中目標規劃的使用比例，可通過與政策目標相契合的方式，具有針對性地采取法規管制、金融支持、稅收優惠等策略性措施，加大財政金融方面的環境支撐力度。第三，提高需求型政策工具整體的使用比例。從我國當前新醫改政策工具使用的歷時分析來看，供給型與環境型政策工具占據著絕大多數比例，而需求型政策工具一直處于較低的水平，這體現了當前我國新醫改重視“供給側改革”。隨著“資金投入”“人才培養”“設施提供”等供給側的大力建設，我國的醫療衛生服務在供給側已經取得了較大的發展。邁入新階段，我國新醫改繼續在供給端和需求端兩側發力，增加需求面政策工具中的“公共采購”和“市場塑造”。在公共采購上，一方面要建立政府購買醫療衛生服務的項目需求調查機制，科學確立政府購買醫療衛生服務的項目;另一方面要完善監督、考核機制，推動政府購買醫療衛生服務的規范化。在市場塑造上，通過鼓勵社會力量開辦醫療機構、搭建醫藥采購平臺的方式引入競爭機制，使醫療衛生市場迸發活力，積極推行服務外包模式，佐以有效的貿易管制，發揮市場的主導性作用。

不同醫療衛生活動對三種政策工具類型選用差異明顯，體現與政策目標部分契合，應更加合理分布政策工具在各領域中的使用。第一，在醫療領域建立需求導向，積極開拓與規范醫療市場，鼓勵多元化社會資本注入的同時，建立嚴格的貿易管制，營造良好的市場環境。第二，全方面優化醫保領域的政策工具使用，使基本醫療保險的保障效應得以體現與放大，尤其是建立相關規章制度、培養醫保專業人才、開拓醫保業務發展等。第三，醫藥市場日漸成熟，政策工具使用相對均衡，政府應提供充分的財政支持，助推其更優發展。只有真正實現醫療、醫保、醫藥領域改革的協同互動，我國新醫改才能取得預期的成效。

第二，推動政策工具創新。

在新醫改推進的過程中，政策目標更新迭代推動政策工具創新，平衡各類政策工具與目標之間的匹配尤為重要。醫療衛生服務涵蓋醫療、醫保、醫藥等多種活動，存在鮮明的異質性和特殊性。隨著新醫改的不斷推進，我國醫療衛生服務所處的情境也在不斷變化，對政策工具的選擇與配置也提出了新的要求。一方面，當前新醫改政策工具存在明顯的參考轉移其他公共服務領域政策工具的色彩，為了應對新變化、新要求，需要在深入剖析政策目標、政策情境、政策工具內在關聯性的基礎上，通過持續的價值辯論與情境互動推動政策工具創新，不斷豐富的新醫改的政策“工具箱”。另一方面，當前新醫改政策工具使用上存在“路徑依賴”問題，表現為政策工具的長期延續性與新政策工具的匱乏。為此，在政策工具的設計中需要考慮到政策工具的生命周期，兼顧政策工具使用的連續性與實效性，更新設計思路，打破路徑依賴，強化新型政策工具的供給。

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責任編輯：馬陵合