平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈CT血管成像對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度比較

范林燕 李曉東 杜晨 周鑫斌

心血管疾病在全球范圍內(nèi)給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來巨大負(fù)擔(dān)[1]。有研究表明冠心病的早期干預(yù)可使患者獲益明顯，并改善其預(yù)后[2]。現(xiàn)階段我國(guó)各地區(qū)已高度重視心血管疾病的早期急救，胸痛中心的建設(shè)也在逐步完善。早期檢出冠狀動(dòng)脈狹窄對(duì)心血管疾病的臨床診治有重要意義。目前臨床評(píng)價(jià)冠心病的方法主要有常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill exercise test，TET）、冠狀動(dòng)脈CT血管成像（coronary CT angiography，CTA）及冠脈造影（coronary angiography，CAG）等。本文旨在分析TET所測(cè)得的經(jīng)心率校正ST段變化參數(shù)與CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年11月至2020年3月在浙江省中醫(yī)院接受CTA、TET及CAG檢查的患者47例，其中男35例,女12例；年齡42～80（64.0±9.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均具備完整的CTA、TET及CAG檢查記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌炎、心包炎、急性肺栓塞；左束支傳導(dǎo)阻滯、肥厚型心肌病、預(yù)激綜合征；心臟起搏器植入、下肢運(yùn)動(dòng)障礙。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2018-K-006-01），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 TET應(yīng)用美國(guó)通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)信息技術(shù)公司心電圖平板機(jī)（型號(hào)：CASE運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)），以Mod Bruce方案進(jìn)行亞極量TET。（1）終止運(yùn)動(dòng)指征參考文獻(xiàn)[3]。（2）經(jīng)心率校正ST段變化參數(shù)包含ST/HR指數(shù)及最大ST/HR斜率值。ST/HR指數(shù)的生成及陽性標(biāo)準(zhǔn)[4]：ST/HR指數(shù)表示整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中ST段壓低與心率變化的關(guān)系。ST/HR指數(shù)=（運(yùn)動(dòng)峰值時(shí)ST段降低值-運(yùn)動(dòng)前ST段降低值）/（運(yùn)動(dòng)峰值時(shí)心率-運(yùn)動(dòng)前心率）。計(jì)算出每一導(dǎo)聯(lián)的ST/HR指數(shù)值，比較所有導(dǎo)聯(lián)取最大值作為本研究ST/HR指數(shù)。男性、女性ST/HR指數(shù)值分別≥1.63、1.64 μV/（beats·min）為有血管病變。最大ST/HR斜率值的生成及陽性標(biāo)準(zhǔn)[4]：達(dá)到所預(yù)定的目標(biāo)心率后，記錄停止運(yùn)動(dòng)即刻MV5以及由此向前連續(xù)兩次記錄的ST段電壓值和相應(yīng)的心率值，計(jì)算這三點(diǎn)的直線斜率，即得到ST/HR斜率值，比較所有導(dǎo)聯(lián)取最大值作為最大ST/HR斜率值。最大ST/HR斜率值＜2.4 μV/（beats·min）為無血管狹窄，≥2.4 μV/（beats·min）為存在血管狹窄。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，比較經(jīng)心率校正ST段變化參數(shù)（ST/HR指數(shù)、最大ST/HR斜率值及兩者聯(lián)合）對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度。

1.2.2 CTA檢查 應(yīng)用日本東芝公司多層螺旋CT掃描儀（Aquilion One TSX-301C）檢查，掃描參數(shù)：管電壓100～120 kVp，管電流100～224 mA，重建層厚為1 mm，增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器于肘靜脈注射對(duì)比劑。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估CTA對(duì)不同部位冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度。

1.2.3 CAG檢查 應(yīng)用飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)荷蘭有限公司生產(chǎn)的B.V.800 mA以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（型號(hào)：Allura Xper FD10），經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺，首選右側(cè)橈動(dòng)脈入路，穿刺困難者可選擇股動(dòng)脈入路，穿刺成功后經(jīng)鞘管送入造影導(dǎo)管至左、右冠狀動(dòng)脈開口處，注射造影劑，多方位、多角度投照。冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：輕度狹窄為狹窄程度＜50%；中度狹窄為狹窄程度為50%～75%；重度狹窄為狹窄程度＞75%。血管狹窄率=（狹窄部位兩端正常血管直徑-狹窄部位最狹窄處直徑）/狹窄部位兩端正常血管直徑×100%。以冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%為陽性；＜50%為陰性。CTA及CAG圖像均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采用單盲法評(píng)估圖像，觀察冠狀動(dòng)脈狹窄有無并評(píng)估右冠狀動(dòng)脈、左主干、左前降支、左旋支狹窄程度，意見不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成統(tǒng)一意見。

1.2.4 CTA與經(jīng)心率校正ST段變化參數(shù)比較 以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，分別比較CTA、ST/HR指數(shù)、最大ST/HR斜率值及后兩者聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。兩種診斷方法的比較采用McNemar χ2檢驗(yàn)，并采用Kappa檢驗(yàn)分析其一致性情況。診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；總符合率=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陽性+真陰性+假陰性）×100%；陽性預(yù)測(cè)值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。試驗(yàn)診斷準(zhǔn)確度的組間比較采用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)心率校正ST段變化參數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度比較 見表1。

由表1可見，ST/HR指數(shù)診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的靈敏度高于最大ST/HR斜率值；ST/HR指數(shù)診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的靈敏度、特異度與ST/HR指數(shù)及最大ST/HR斜率值聯(lián)合相近。ST/HR指數(shù)診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度與CAG結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.143，P＜0.05，Kappa值=0.385），最大ST/HR斜率值診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度與CAG結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.762，P＜0.01，Kappa值=0.198），ST/HR指數(shù)及最大ST/HR斜率值聯(lián)合診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度與CAG結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.231，P＜0.05，Kappa值=0.416）。

表1 經(jīng)心率校正ST段變化參數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度比較

2.2 CTA對(duì)于不同部位冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度比較 以冠狀動(dòng)脈節(jié)段數(shù)為對(duì)象，共檢測(cè)188節(jié)段冠狀動(dòng)脈，其中CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄與CAG相同的有141節(jié)段（CTA、CAG均陽性52節(jié)段，CTA、CAG均陰性89節(jié)段）。CTA對(duì)于不同部位冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度比較見表2。

由表2可見，CTA診斷左前降支狹窄的靈敏度高，診斷左主干狹窄的特異度高。CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度與CAG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.681，P＜0.05，Kappa值=0.485）。

2.3 CTA與經(jīng)心率校正ST段變化參數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度比較 見圖1、表3。

由圖1可見，經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，CTA的AUC為0.651、ST/HR指數(shù)的AUC為0.745、最大ST/HR斜率值的AUC為0.645、ST/HR指數(shù)及最大ST/HR斜率值聯(lián)合的AUC為0.760。

圖1 冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）與經(jīng)心率校正ST段變化參數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度比較

由表3可見，ST/HR指數(shù)與最大ST/HR斜率值對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ST/HR指數(shù)的診斷準(zhǔn)確度高于ST/HR斜率值。最大ST/HR斜率值與ST/HR指數(shù)及最大ST/HR斜率值聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），ST/HR指數(shù)及最大ST/HR斜率值聯(lián)合的診斷準(zhǔn)確度高于最大ST/HR斜率值。其他兩兩參數(shù)的診斷價(jià)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 CTA與經(jīng)心率校正ST段變化參數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度比較

3 討論

CAG為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，能準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈狹窄的部位及程度，但由于其為有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用相對(duì)高昂，且手術(shù)有一定的難度，作為基礎(chǔ)檢查有一定的困難[6]。CTA具有高時(shí)間分辨率、迅速容積重建、低輻射、雙能量采集及一站式急癥診斷等特色，是當(dāng)前冠狀動(dòng)脈檢查首選的影像學(xué)檢查方法[7]。而TET則是臨床評(píng)估冠心病較有價(jià)值的無創(chuàng)性診斷方法，同時(shí)還有助于確定胸痛的原因，檢出早期高危人群的冠狀動(dòng)脈疾病及早期高血壓，評(píng)估各種心血管病對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)等功能[8]。

傳統(tǒng)TET指標(biāo)ST段改變受性別、年齡、射血分?jǐn)?shù)等多重因素影響[9-11]，在診斷心肌缺血只有60%～70%的準(zhǔn)確率，隨著研究的深入，已提出許多有效的參數(shù)[4]。最大ST/HR斜率值反映了運(yùn)動(dòng)中ST段壓低值與心率變化的相關(guān)性，心率輕度增加所導(dǎo)致的ST段壓低比心率較快時(shí)發(fā)生同等程度的ST段壓低更能反映心肌缺血的嚴(yán)重程度，更準(zhǔn)確地反映心肌對(duì)氧需求與供應(yīng)的不平衡關(guān)系[12]。ST/HR指數(shù)對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷能力相對(duì)于傳統(tǒng)的ST段壓低有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[13]。對(duì)于冠狀動(dòng)脈中度狹窄、體力不支、頭暈、胸悶等癥狀限制的患者，此時(shí)運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的缺血程度較輕，ST段壓低并不明顯，傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)靈敏度較差，而ST/HR斜率和ST/HR指數(shù)消除了心率的影響，可提高TET診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度[14]。

經(jīng)ROC曲線分析結(jié)合兩種參數(shù)的靈敏度及特異度，說明ST/HR指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度高于ST/HR斜率值，且ST/HR指數(shù)及最大ST/HR斜率值聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度高于最大ST/HR斜率值。此外，CTA、ST/HR指數(shù)、ST/HR指數(shù)及最大ST/HR斜率值聯(lián)合之間的診斷準(zhǔn)確度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷準(zhǔn)確度類似。本研究結(jié)果與Anna等[15]的結(jié)論一致，ST/HR指數(shù)的臨床診斷準(zhǔn)確度高于最大ST/HR斜率值，兩參數(shù)聯(lián)合可提高運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床診斷意義。隨著CT的廣泛應(yīng)用，對(duì)比劑的使用日益頻繁，相應(yīng)增加了對(duì)比劑不良反應(yīng)的可能性，特別是碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)已引起高度重視，碘過敏試驗(yàn)的陰性結(jié)果不能完全排除發(fā)生過敏反應(yīng)的可能性，試驗(yàn)本身甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏反應(yīng)[16]。盡管CT的輻射劑量正在不斷優(yōu)化降低，許多相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)比劑濃度以及輻射劑量對(duì)CTA圖像質(zhì)量仍有一定影響。CTA的費(fèi)用相對(duì)較高且具有一定的輻射劑量，加之臨床許多疾病需要影像學(xué)檢查輔助診斷治療，會(huì)給患者造成一定的顧慮。本研究發(fā)現(xiàn)TET經(jīng)心率校正后ST段變化參數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的靈敏度及特異度較高，與CAG的一致性較好。對(duì)于疑似冠心病及評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，TET仍是容易被接納和廉價(jià)的檢查方法。最大ST/HR斜率、ST/HR指數(shù)為TET診斷冠狀動(dòng)脈狹窄提供了更為準(zhǔn)確的判斷方法，聯(lián)合使用可提高TET的診斷能力，降低漏診率和誤診率。

本研究不足之處是入選患者為單中心患者，入選樣本量較少，可能會(huì)存在選擇偏倚情況；該研究為回顧性分析，為進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)論還需前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。