起搏器假性心房感知功能異常7例

倪紅林 張國強 焦婷 陳燕婷

起搏器的感知功能是指其識別自身心房波和（或）心室QRS波群并作出相應(yīng)反應(yīng)的功能，它決定了起搏脈沖何時發(fā)放。良好的感知功能是按需起搏、維持正常計時周期的重要因素。現(xiàn)代起搏器的參數(shù)設(shè)置與諸多特殊功能無不依賴于正確的感知，不可避免地會產(chǎn)生假性的感知功能異常，增加感知功能判斷的難度。筆者對2019年7月至2020年6月在中國人民武裝警察部隊海警總隊醫(yī)院就診的7例起搏器假性心房感知功能異常患者的心電圖進行分析，總結(jié)引起假性心房感知功能異常的常見原因。

1 臨床資料

例1男性，79歲。因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入雙腔起搏器2年”于2019年10月10日至本院就診。動態(tài)心電圖片段可見R1、R3、R4、R6、R7呈AAI工作方式，AA間期1 000 ms，R2、R5、R8可見間隔110 ms的雙脈沖，第一脈沖前后距離心房脈沖間期均為1 000 ms，模擬V5前可見P波，距離前一次心室波間期約300 ms，本例患者心室后心房不應(yīng)期（postventricular atrial refractory period，PVARP）設(shè) 置 為330 ms，見圖1。本圖診斷：DDD起搏心律，時呈AAI工作方式，可見心室安全起搏功能運作及心房不應(yīng)期感知事件，起搏器功能未見異常。

圖1 例1患者的心電圖（箭頭處可見P波）

例2男性，79歲。因“高度房室傳導(dǎo)阻滯伴心室長間歇植入雙腔起搏器3年”于2019年12月13日至本院就診。動態(tài)心電圖片段可見R4、R5呈房室起搏，心房下限起搏間期1 000 ms，PAV間期200 ms，可見P波（其中R3后P波可能落在PVARP內(nèi)），其后未見心室起搏（ventricular pacing，VP），VV間期固定為1 000 ms，見圖2。本圖診斷：竇性心律，提示三度房室傳導(dǎo)阻滯，DDI起搏心律，起搏器功能未見異常。

圖2 例2患者的心電圖（箭頭處可見P波）

例3女性，81歲。因“慢快綜合征植入雙腔起搏器半年”于2020年1月3日至本院就診。動態(tài)心電圖片段可見R4、R5呈房室起搏，心房下限起搏間期1 000 ms，PAV間期280 ms，可見心房顫動波，其后未見VP，AA間期固定為1 000 ms，R7、R8見間隔110 ms的雙脈沖，可判斷第一次脈沖為A脈沖，見圖3。本圖診斷：心房顫動，DVI起搏心律，可見心室安全起搏功能運作，起搏器功能未見異常。

圖3 例3患者的心電圖（箭頭處可見心房顫動波）

例4女性，79歲。因“二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心伴室長間歇植入雙腔起搏器2年余”于2019年11月23日至本院就診。動態(tài)心電圖片段可見R6呈房室起搏，心室下限起搏間期1 000 ms，PAV 180 ms，VA間期820 ms，PVARP間期（設(shè)置為330 ms）后P5、P6未觸發(fā)VP，P5P6間期680 ms，P5R5間期1 080 ms，見圖4。本圖診斷：竇性心律，二度房室傳導(dǎo)阻滯，DDD起搏心律，時呈VAT工作方式，可見心室起搏管理功能搜索自身房室傳導(dǎo)運作，起搏器功能未見異常。

圖4 例4患者的心電圖（箭頭處可見P5、P6未觸發(fā)VP）

例5男性，78歲。因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入雙腔起搏器4年”于2019年9月17日至本院就診。動態(tài)心電圖片段可見除R2、R3外呈房室起搏，起搏頻率70次/min，PAV間期130 ms，R2為室性期前收縮，其后可見P波，R2P間期400 ms，P波后400 ms見雙脈沖，間隔80 ms，見圖5。本圖診斷：DDD起搏心律，室性期前收縮，可見非競爭性心房起搏功能運作，起搏器功能未見異常。

圖5 例5患者的心電圖（箭頭處可見P波）

例6男性，71歲。因“慢快綜合征植入雙腔起搏器3年”于2020年4月7日至本院就診。動態(tài)心電圖片段可見基本節(jié)律為房性心動過速，R1～R8為VP呈VAT工作方式，R9～R12呈房室起搏，且起搏頻率依次遞減4次/搏，見圖6。本圖診斷：房性心動過速，DDD起搏心律，時呈VAT、DDIR工作方式，可見自動模式轉(zhuǎn)換功能運作，起搏器功能未見異常。

圖6 例6患者的心電圖

例7女性，81歲。因“二度-高度房室傳導(dǎo)阻滯伴心室長間歇植入雙腔起搏器1年”于2019年6月11日至本院就診。動態(tài)心電圖片段可見基本節(jié)律為竇性心動過速，P7是房性期前收縮，心室為起搏心律，除R11、R12呈房室起搏外均呈VAT工作方式，P11后未見VP，300 ms后見間隔80 ms的雙脈沖，見圖7。本圖診斷：竇性心動過速，房性期前收縮，DDD起搏心律，時呈VAT工作方式，可見空白期心房撲動功能搜索功能運作，起搏器功能未見異常。

圖7 例7患者的心電圖（箭頭處可見P11未觸發(fā)心室起搏）

2 討論

起搏器感知功能不良的原因可與脈沖發(fā)生器（包括參數(shù)設(shè)置/電路元件故障/導(dǎo)聯(lián)連接不當/電池耗竭）、電極（絕緣層破裂/電極斷裂）、導(dǎo)線與心肌接觸（導(dǎo)線異位/接觸不良）相關(guān)[1]。心房感知功能不良，若起搏脈沖落入心房易損期可能誘發(fā)房性心動過速、心房撲動、心房顫動等房性心律失常；當發(fā)生心房撲動、心房顫動等快速心律失常時，起搏器不能進行自模式轉(zhuǎn)換；心室再同步化治療如上限頻率內(nèi)的心房未感知影響雙心室跟蹤。心房過感知可引起單腔AAI起搏器AA間期不規(guī)則延長，嚴重者可引起長時間無心房起搏脈沖發(fā)生；還可引起雙腔起搏器不恰當?shù)淖詣幽Ｊ睫D(zhuǎn)換功能運作，影響心室跟蹤起搏及起搏器介導(dǎo)的心動過速發(fā)生等。因此，正確判斷心房感知具有重要的臨床意義。

筆者分析假性心房感知功能異常的常見原因及分析思路，主要有以下3個方面。（1）排除心房不應(yīng)期感知：圖1箭頭處P波落在PVARP間期內(nèi)，屬于心房不應(yīng)期感知事件，不重整計時周期，因此如期發(fā)放A脈沖，P波下傳的自身心室波R2、R5、R8落在心房起搏后心室交叉感知窗，從而誘發(fā)心室安全起搏功能運作。心房不應(yīng)期感知還可見于起搏文氏及2∶1傳導(dǎo)等。（2）明確起搏方式：圖2、圖3的DDI、DVI工作方式如果以DDD模式判讀，易誤判為心房感知功能不良。DDI模式多見于室上性心律失常后的模式轉(zhuǎn)換。DVI模式因心房不具有感知功能，自身P波易落入心室交叉感知窗而誘發(fā)心室安全起搏。為了鼓勵傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)希氏束和左束支區(qū)域起搏（心房電極植入），常設(shè)置為DVI模式。（3）判斷是否有特殊功能運作：心室起搏管理功能實際是以心房為基礎(chǔ)的雙腔起搏模式，它可以在AAI（R）和DDD（R）模式之間進行自動轉(zhuǎn)換[2]。由美敦力公司開發(fā)，對房室結(jié)優(yōu)先的作用大，可減少99%的VP，降低遠期心房顫動的風(fēng)險[3]。它的運行特點是通過允許一定范圍內(nèi)心室事件的脫漏來鼓勵房室傳導(dǎo)，同時提供心室備用脈沖支持，因而易判讀為心房感知功能不良或心室過感知，如圖5中可見P5、P6波出現(xiàn)心室漏搏。

起搏器對房性心律失常的管理中常見易引起假性感知功能不良的功能包括：（1）美敦力非競爭性心房起搏功能：其目的是避免發(fā)生心房易損期的心房起搏，預(yù)防心房顫動的發(fā)生，工作原理在PVARP內(nèi)感知心房事件后開啟一個300 ms（部分型號可程控）的非競爭性心房起搏間期，在此期間不允許發(fā)放心房起搏，據(jù)預(yù)計的心房起搏情況，部分可引起其后AV間期縮短[3]。（2）自動模式轉(zhuǎn)換功能：其目的是防止起搏器在DDD（R）或VDD（R）模式下跟蹤快速性房性心律失常，當自動模式轉(zhuǎn)換功能開啟后，如果發(fā)生快速性房性心律失常，起搏模式由心房跟蹤模式自動轉(zhuǎn)換為非心房跟蹤模式[2]。圖6房性心動過速后可見起搏模式轉(zhuǎn)為DDIR，且起搏頻率依次遞減4次/搏，符合美敦力起搏器自動模式轉(zhuǎn)換運作特點。（3）心房撲動管理功能：美敦力空白期心房撲動功能搜索功能、波士頓科學(xué)心房撲動反應(yīng)功能、百多力2∶1鎖定保護功能的共同工作原理是當發(fā)生心房撲動時，能及時、有效地判斷，并將心房跟蹤模式自動轉(zhuǎn)換為非心房跟蹤模式[2]。這些功能的運作特點類似心房感知功能不良表現(xiàn)。隨著起搏技術(shù)的不斷研發(fā)，起搏器生理化、智能化的功能將越來越多，加上心電活動本身的多樣性，可能導(dǎo)致更多需要鑒別的假性心房感知功能異常。

綜上所述，在判斷心房感知功能時，要熟練掌握起搏方式、時間間期、計時方式等基礎(chǔ)知識，仔細觀察心電現(xiàn)象（如心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等），同時結(jié)合起搏器特殊功能運作的邏輯思維和運行特點，準確分析、診斷與解釋相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)及相互間的邏輯關(guān)系。