運動平板試驗誘發老年女性血管迷走性暈厥1例

陳飛

患者女性，59歲。因“反復胸悶不適2個月”于2020年12月21日至諸暨市人民醫院就診。2個月前在無明顯誘因下，患者出現胸悶不適，以胸骨中段為主，范圍約手掌大小，伴有燒灼感，偶有胸部隱痛，伴肩背部酸脹感，休息3～5 min可緩解。近2個月來，上述癥狀反復發生，遂來本院就診。體檢：體溫36.9℃，脈搏60次/min，呼吸20次/min，血壓135/60 mmHg；心界不大，心率60次/min，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。擬診為冠心病、心絞痛；遂行運動平板試驗。試驗前患者心率68次/min，血壓130/68 mmHg，心電圖檢查示：部分導聯ST段呈下斜型壓低，見圖1。采用BRUCE運動方案至4 min 52 s時，患者出現體乏、氣促等不適，要求終止運動，未達次極運動量心率，此時患者心率108次/min，血壓168/73 mmHg，心電圖見圖2。終止運動后1 min 50 s，患者突感頭暈、惡心，面色蒼白，隨即出現暈厥，一過性意識喪失約15 s。后行直立傾斜試驗陽性，確診為VVS（混合型）。此時患者心率51次/min，血壓84/43 mmHg，心電圖檢查示：下壁、前壁、前側壁導聯ST段出現較運動前進一步壓低現象。給予抬高雙下肢、靜脈補充平衡液處理后，患者神志迅速恢復，但乏力、蒼白、出汗、惡心等癥狀持續約8 min。平板運動試驗結論為陽性，遂轉入心內科住院治療。入院后，肌鈣蛋白I水平處于正常范圍，心電圖檢查未見心肌梗死樣改變，臨床診斷：冠心病、急性冠脈綜合征、不穩定型心絞痛。給予抗血小板、抗凝、調脂、擴張冠狀動脈等治療后擇期行冠脈造影，結果提示左冠狀動脈主干未見明顯狹窄，左冠狀動脈前降支近端50%狹窄，中段70%狹窄，回旋支未見狹窄，右冠狀動脈中段70%狹窄。

圖1 患者運動平板試驗前的心電圖

圖2 患者運動平板試驗時的心電圖

討論機體在交感神經活性減弱以及迷走神經活性增強時，易引發VVS，主要臨床表現有明顯心動過緩、血壓下降等[1]。目前冠心病發病率逐年升高，嚴重者可發生猝死。對冠心病的早期發現與治療，可減少猝死等不良心臟事件的發生[2]。運動平板試驗具有無創、經濟等優點，常被用于冠心病的臨床診斷[3]。它是一種分級負荷試驗，常見并發癥有頭暈、胸痛、急性心肌梗死、急性左心衰竭、嚴重心律失常、暈厥等。其中VVS屬于良性暈厥類型，在患者精神緊張、過度運動、饑餓、發熱或有慢性消耗性疾病時易發作，其發病機制是基于Bezold Jarisch反射引起的。此外，神經遞質以及血管活性分子（如兒茶酚胺、腺苷-5-羥色胺等）的作用、腦血管調節功能異常以及心理因素等均可能協同參與VVS的發生[4]。VVS發病人群以女性居多，發病率在中老年人群中略有增加，這可能與不同年齡階段患者自主神經功能調控能力存在差異有關。老年患者表現出自主神經功能減弱，由臥位轉為站立時心率加快及血壓增高不明顯，易引發VVS[5]。本例患者59歲，運動平板試驗中發生VVS，可能與其年齡有一定的關聯。

圖3 患者運動平板試驗后的心電圖

本例患者隨運動分級的增加，心率加快，血壓增高，由于體乏而不能耐受運動，在未達到次極運動量心率時被迫終止運動。運動后的恢復期心率驟減，血壓下降，引起一過性的腦供血不足而發生暈厥。考慮是劇烈運動引起的兒茶酚胺過度分泌，刺激心臟β受體，使心肌收縮力增強和血管收縮，同時刺激壓力感受器，信號傳導至心血管調節中樞，引起反射性交感神經活動減弱，迷走神經活性增強，從而導致外周血管擴張、血壓下降、心率減慢、腦供血不足，最終引發暈厥[6]。同時，冠脈造影顯示左冠狀動脈前降支、右冠狀動脈有不同程度的狹窄，運動平板試驗雖沒有誘發心絞痛癥狀，但從心電圖上可發現運動誘發前間壁、前壁、下壁的心肌缺血，從而導致心臟泵血功能下降、心搏出量減少。因此，不排除本例患者合并心源性暈厥。

綜上所述，臨床實施運動平板試驗前應詳細詢問患者病史，試驗過程中應嚴密監測心率、血壓，觀察有無眩暈、冒冷汗等癥狀；一旦發生緊急狀況，應及時采取相應措施，確保患者安全。