新型冠狀病毒肺炎防控形勢下救治策略調整對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效果

鄧凱彬, 韓 亮, 牛紹乾, 王海燕, 汪雁博, 傅 陽, 王 慶, 戰 洋, 傅向華

(1.河北醫科大學第二醫院 心血管內五科，河北 石家莊 050000；2.邯鄲市中心醫院 心血管內五科，河北 邯鄲 056000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是冠心病患者病死率最高的類型。STEMI發病急、致死性高、最佳救治窗口期短，需要快速診斷和有效治療[1]。但自2019年底全國爆發新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)疫情后，國家衛生健康委員會要求各醫療機構積極做好防控，采用測量體溫、新型冠狀病毒核酸篩查、各級防控等措施[2]，河北醫科大學第二醫院所在的河北省石家莊市于2020年2月5日實施了社區封閉式管理。這些防控措施必然會對急性心肌梗死這種時間依賴性危急重癥疾病的救治產生不利影響。如何在做好疫情防控的同時，縮短患者的救治時間并得到有效的治療，中國醫師協會心血管內科醫師分會發布COVID-19防控形勢下急性心肌梗死診治流程和路徑的中國專家共識(第1版)，調整了急性心肌梗死診治流程和路徑策略，其核心是就近原則、安全防護原則、溶栓優先原則、定點轉運原則、遠程會診原則，為COVID-19疫情期間STEMI救治提供了有效參考[3]。根據全國各地區新型冠狀病毒感染的嚴重程度和管控措施不同、醫療資源分布不一致的情況發布的COVID-19疫情防控期間胸痛中心常態化運行流程中國專家共識也提出溶栓優先、減少轉運，既筑牢了疫情防線，又保證了STEMI有效救治[4-5]。到2020年5月7日，國務院出臺應對COVID-19疫情聯防聯控機制關于做好COVID-19疫情常態化防控工作的指導意見，我國COVID-19疫情防控向好態勢進一步鞏固，防控工作已從應急狀態轉為常態化[6]。本研究旨在分析COVID-19疫情防控形勢下，STEMI救治策略調整對急性心肌梗死患者救治安全性和有效性，為今后應對突發公共衛生事件時急性STEMI患者最優化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 通過回顧性研究方法，選取河北醫科大學第二醫院心內科STEMI患者96例，依據不同防控態勢將2020年2月5日至3月21日COVID-19流行期間收治的急性STEMI患者34例納入研究組，將2020年5月8日至6月23日該院COVID-19防控常態化期間收治的急性STEMI患者62例納入對照組，納入患者均符合2019年STEMI的診斷標準, 且發病在7天內的臨床資料完整的病例。

1.2研究方法 收集兩組一般臨床資料，包括年齡、性別、既往病史、居住地、入院時Killip分級等；再灌注治療情況：發病至首次醫療接觸時間(onset-to-FMC)、首次醫療接觸時間至導絲通過(FMC to wire，FMC-to-W)時間、心肌梗死溶栓治療試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級、總缺血時間(從癥狀發作到導絲通過病變的時間)、首次醫療接觸時間至開始溶栓(FMC to needle of thrombolysis，FMC-to-N)時間、溶栓再通比例、24小時內接受再灌注治療比例、支架入率、住院天數等；治療有效性[基線時和3個月心功能指標、主要不良心血管事件(major adverse cardiac events, MACE)]和安全性(出血事件)。MACE包括心臟原因死亡、猝死、惡性心律失常、心力衰竭、再發心肌梗死。出血事件以TIMI出血標準分級：(1)輕度出血，即臨床或影像學診斷的出血，包括牙齦出血、自發性血尿，伴血紅蛋白濃度下降3～5 g/L；或無明確出血部位，血紅蛋白濃度下降4～5 g/L；或臨床可見出血，血紅蛋白濃度下降<3 g/L; (2)嚴重出血，即顱內出血、消化道大出血或其他臨床癥狀或影像資料可見的出血，伴血紅蛋白水平下降超過5 g/L。

2 結 果

2.1一般臨床資料 兩組一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，COVID-19疫情防控期間無疑似或確診的COVID-19 STEMI患者。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2再灌注治療情況 兩組比較，研究組Onset-to-FMC時間和總缺血時間明顯延長(P<0.05)，接受靜脈溶栓治療比例增高，而接受直接經皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention, pPCI)的患者比例降低(P<0.05)，支架置入比例、住院天數低于對照組(P<0.05)；FCM-to-W時間、FMC-to-N、溶栓再通比例、24小時內再灌注比例、術后TIMI 3級比例差異無統計學意義(均P>0.05), 見表2。

表2 兩組再灌注治療情況比較

2.3治療有效性和安全性比較 研究組入院時血清BNP高于對照組(P=0.042)；兩組住院期間LVEF、CK-MB峰值、cTnI峰值及出院3個月內復查LVEF差異無統計學意義(P均>0.05)。兩組隨訪期間MACEs發生情況及出血不良事件比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3～4。

表3 兩組心功能指標比較

表4 兩組隨訪期間MACEs發生情況及出血不良事件[例(%)]

3 討 論

心血管疾病是全球最主要的死亡原因之一，特別是STEMI， 發病快、致死率高，最佳救治窗口期短，需要快速接受再灌注治療。COVID-19疫情防控采取的隔離及限行措施，對我國STEMI患者救治帶來不同程度的影響。目前雖然國內疫情相對得到控制，但輸入性病例風險仍然存在，部分地區也有散發確診病例報告。新冠肺炎病毒短期內不會被徹底消滅，疫情防控形勢依然嚴峻[7]。如何在兼顧疫情防控、確保防護的前提下，縮短院內、院外時間延遲，挽救更多頻臨死心肌，縮短心肌總缺血時間，降低病死率，保證STEMI患者救治的有效性和安全性，是當前醫務工作者所面臨的一大難題。本研究回顧性分析了COVID-19疫情期間救治策略改變對急性STEMI患者救治的有效性和安全性影響。發現以下特點。

3.1患者原因 COVID-19流行期間收治的STEMI患者人數減少，心功能更差，這可能有以下原因：(1)由于疫情防控需要，采取封閉社區、交通管制的措施等客觀原因，造成患者不能及時就診或在當地基層醫院藥物保守治療；(2)疫情期間患者對于感染風險的擔憂，抵觸醫院就診，造成就診時間延遲[8]；(3)河北醫科大學第二醫院作為中國胸痛中心示范中心，輻射地域廣，輻射地區農村人口多，中老年人比例大，受教育程度偏低，醫學知識相對匱乏，患者對胸痛概念不理解、就診意識差，基層醫療機構救治能力薄弱等對患者心臟功能保護可能產生不利影響。為進一步鞏固我國COVID-19疫情防控向好態勢，在做好疫情常態化防控的同時，需加強醫療知識普及，提升大眾對于疾病的識別能力，將優質醫療資源向農村邊遠地區、基層醫療機構傾斜等方面的工作，亟待我們進一步優化完善。

3.2救治策略和方法 COVID-19流行期間，STEMI患者就診時間較晚、急診PCI延遲，接受再灌注治療措施減少。總缺血時間延長。雖然24小時內接受再灌注治療的比例差異無統計學意義，但選擇保守治療的比例增多，而接受溶栓治療比例明顯增加。時間就是心肌，時間就是生命，規范及時的救治流程對于STEMI的重要性不言而喻，基層醫療機構是重大疾病預防和治療的前沿陣地，但也是我國醫療體系的薄弱環節，面對重大突發公共衛生事件，STEMI患者早期救治，充分發揮基層胸痛中心，特別是胸痛救治單元的作用尤為重要。胸痛中心的成立以及STEMI轉運流程的建立明顯降低了患者病死率[9-12]，然而因COVID-19疫情防控需要，疫情篩查、各級防控措施可能造成STEMI患者治療延誤[13]。早期溶栓治療為STEMI早期轉運和再灌注贏得了時間，實現了溶栓的時間優勢與介入治療效果優勢有機結合[14]，特殊情況下的溶栓治療可提高心肌再灌注水平，降低了支架置入率和住院天數。

3.3安全性和有效性 再灌注是STEMI患者救治的關鍵。為防止COVID-19疫情擴散和提高疫情防控期間心血管急危重癥的救治效率，疫情防控期間心血管急危重癥救治應遵循“疫情第一、風險評估、首選保守、確保防護”的急救原則[15-16]。針對河北省疫病流行特點，河北醫科大學第二醫院胸痛中心關于STEMI的治療建議是更強調接診后應即刻完成流行病學調查，早期基層救治(包括胸痛救治單元內早期救治)，尤其是肝素--溶栓應為首選的主要治療，為避免交叉感染與群體安全，慎重轉運，對于高危重癥患者，積極啟動胸痛中心協同救治網絡會診程序，評價病情，指導治療方案，就地治療或轉運至上級轉診醫院協助治療，增強了區域協同救治能力，優化了STEMI再灌注流程，提高了再灌注治療效果，挽救了瀕死心肌，使患者獲益。COVID-19疫情防控期間STEMI救治流程Onset-to-FMC時間明顯延長，可能會導致全因死亡和MACE事件發生率增加，但本研究結果表明隨訪3個月患者病死率及MACE事件發生率無增加，故COVID-19疫情防控期間STEMI救治策略的調整，使STEMI患者仍然得到了很好的救治。

綜上所述，在COVID-19疫情防控形勢下，造成STEMI患者就診時間較晚、急診PCI延遲，無溶栓禁忌證者應優先選擇早期溶栓治療。我中心STEMI患者接受直接PCI的患者比例減少，溶栓的患者比例增加，出血風險及MACE事件沒有增加，救治策略改變保證了STEMI患者的有效再灌注，沒有對STEMI患者救治有效性和安全性產生不利影響。相對于晚期PCI策略，早期溶栓治療可能增加長期生存率，減少不良事件發生率[17]。但由于客觀條件限制，本研究納入樣本量不足，結果存在局限性，而且STEMI患者自身情況不同，各自用藥情況復雜，收集數據難以全面，一定程度上會對結果產生影響。