血乳酸輔助APACHEⅡ判斷ICU老年重癥感染患者預后的臨床意義

張 圓，黃 濤，王保平

(1.甘肅醫學院附屬醫院 重癥醫學科， 甘肅 平涼 744000；2.甘肅醫學院，甘肅 平涼 744000)

重癥監護病房(intensive care unit, ICU)是收治各類重病患者并運用先進醫療技術對患者進行精確治療的病房，由于ICU患者多伴有慢性疾病(糖尿病、高血壓等)、臥床時間長、侵入性操作較多，導致ICU入住患者具有較高的感染風險[1]。感染是ICU的常見并發癥之一，可導致患者死亡，特別是老年ICU患者由于身體機能差、免疫功能低下、并發癥多，導致老年ICU感染患者病死率較高[2]。因此，早期對老年ICU感染患者的病情及預后進行評估對干預方式的選擇具有重要意義。目前評估老年ICU感染患者預后時普遍使用急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)，可為此類患者治療方式的選擇提供幫助，但此種評估方式也存在著不足，如評估過程較為復雜，導致預后評估時難度較大，對老年ICU感染患者治療方式的選擇產生一定影響[3]。血乳酸(lactate acid, LAC)由紅細胞、腦組織、橫紋肌產生，是糖代謝的中間產物，既往有研究指出LAC能夠反映細胞代謝，在老年重癥患者病程評估中具有重要的價值[4]。本研究嘗試對ICU老年重癥感染患者血清LAC水平進行檢測，為老年ICU感染患者預后評估尋找新的指標。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析甘肅醫學院附屬醫院2017年7月至2018年7月ICU病房收治的100例老年重癥感染患者，依據患者預后情況分為預后良好(存活，n=82)與預后不良組(死亡，n=18)。兩組基礎資料信息對比見表1。本研究通過我院倫理委員會批準后實施(批號：2020年0122號)。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 (1)對采集標本進行分離培養后確診為感染；(2)均為老年患者，年齡65～85歲；(3)臨床資料完善。

1.2.2排除標準 (1)ICU入住時間<48 h；(2)入院前有乳酸林格液、碳酸鈉使用史；(3)入住ICU 48小時內死亡者；(4)伴有嚴重肝腎功能不全或惡性腫瘤者；(5)近6個月內有重大外科手術治療史；(6)食物中毒或藥物中毒。

1.3方法 收集兩組治療前基礎資料信息，包括性別、年齡、感染部位、飲酒史、吸煙史、APACHEⅡ評分及LAC水平，再經過多因素Logistic回歸分析，明確影響ICU老年重癥感染患者預后的危險因素。

1.4病情判斷 參照APACHEⅡ評分[5]進行評估，該量表包含生理評分、年齡評分、慢性健康評分3個部分，總分0～71分，得分越高表明患者病情越嚴重；均在患者入院時評估。

1.5血清LAC水平檢測 兩組在入院時抽取靜脈血5 ml，在離心后檢測LAC水平，檢測方法為乳酸氧化酶法，檢測儀器為全自動生化分析儀(日立7600-120型)，試劑盒由利德曼生化公司提供。

2 結 果

2.1影響ICU老年重癥感染患者預后的單因素分析 兩組性別、感染部位、吸煙史、飲酒史差異無統計學意義(P>0.05)；預后不良組年齡、APACHEⅡ評分及LAC水平顯著高于預后良好組(P<0.05)。見表1。

表1 影響ICU老年重癥感染患者預后的單因素分析

2.2預測ICU老年重癥感染患者預后的ROC分析 經ROC分析證實，年齡、APACHEⅡ評分及LAC水平均能用于ICU老年重癥感染患者預后的預測，曲線下面積分別為0.878、0.886、0.884(均P<0.05)。見表2。年齡、APACHEⅡ評分及LAC水平預測ICU老年重癥感染患者預后的ROC曲線見圖1。

圖1 年齡、APACHEⅡ評分及LAC水平預測ICU老年重癥感染患者預后的ROC曲線

表2 年齡、APACHEⅡ評分及LAC水平預測ICU老年重癥感染患者預后的ROC分析

2.3影響ICU老年重癥感染患者預后的多因素Logistic回歸分析 將兩組有差異的信息納入多因素Logistic回歸分析，進行量化賦值，證實年齡≥73歲、APACHEⅡ評分≥13分、LAC≥9.145mmol/L為ICU老年重癥感染患者預后不良的危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 影響ICU老年重癥感染患者預后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

老年ICU患者的感染因素較多，如身體機能下降、侵入性操作、自身疾病等，具有較高的病死率。因此老年ICU感染患者的治療及預后改善受到眾多臨床醫師的關注。目前通常使用APACHEⅡ評分對患者的預后進行評估，為患者的治療提供指導，但臨床應用中發現此種評估方式較為復雜，不利于患者的治療，因此臨床上亟需尋找其他有效、便捷的方式幫助評估患者預后。LAC對疾病嚴重程度的評估具有重要意義，既往已有研究證實LAC可用于ICU患者疾病嚴重程度的評估[6]。本研究尋找影響ICU老年重癥感染患者預后的危險因素的同時對患者LAC水平進行觀察，分析LAC在ICU老年重癥感染患者預后評估中的應用價值。

本研究結果顯示，預后不良組年齡、APACHEⅡ評分及LAC水平顯著高于預后良好組，提示高齡、高APACHEⅡ評分及LAC高表達可能是ICU老年重癥感染患者預后不良的危險因素。分析具體原因如下：①隨著年齡的增長機體各項功能均會出現一定程度的衰退，如免疫功能降低，患者免疫功能降低可導致患者面臨感染時對感染源的抵抗能力降低，在一定程度上增加患者死亡風險，另外高齡患者也更容易合并基礎疾病，如糖尿病，體內血糖升高會對患者心、肝、腎、肺等器官帶來影響，增加ICU老年重癥感染患者的治療難度，從而影響患者預后。②LAC是糖代謝的中間產物，一般情況下LAC的生成與消除處于平衡狀態，在病理條件下可因機體組織缺氧顯著提高[7-8]，而老年ICU患者身體機能較差，多伴有慢性疾病，會引起一定程度的氧供損害[9-10]，同時LAC也是一項預測死亡的指標，受到缺血、缺氧的影響其水平呈現出明顯的增高，往往代表著不良預后，而APACHEⅡ評分則是評估疾病嚴重程度、預后的重要依據，評分高則提示患者預后差，病情嚴重，本研究中均為ICU老年重癥感染患者，病情嚴重，也伴有缺氧現象，故患者APACHEⅡ評分及LAC水平明顯增高，預后較差[11-12]。同時國內學者劉波[13]及國外學者Agrawal等[14]指出APACHEⅡ評分與ICU患者的疾病嚴重程度及病死率呈正相關，與本研究結果相互印證。

為明確ICU老年重癥感染患者預后不良的危險因素，本研究采用多因素Logistic回歸分析，證實年齡、APACHEⅡ評分、LAC水平均為ICU老年重癥感染患者預后不良的影響因素，同時本研究創新性使用ROC對年齡、APACHEⅡ評分、LAC水平預測ICU老年重癥感染患者預后的截斷值進行分析，證實年齡≥73歲、APACHEⅡ評分≥13分、LAC≥9.145 mmol/L時能夠用于此類患者預后的預測。因此，在后續此類患者的治療中臨床醫師應當對上述因素予以關注，以便于及時采取相應措施，改善患者預后。提示LAC能夠為老年ICU患者預后評估提供幫助，在輔助APACHEⅡ判斷ICU老年重癥感染患者預后中具有重要的價值。與韓利紅等[15]研究結果基本相符。

綜上，ICU老年重癥感染患者預后的影響因素較多，如年齡、APACHEⅡ評分、LAC水平，當年齡≥73歲、APACHEⅡ評分≥13分、LAC≥9.145 mmol/L時能夠用于此類患者預后的預測。因此臨床醫師應對此類患者的APACHEⅡ評分、LAC予以密切關注，這對患者的預后評估具有重要意義。另外本研究仍存在一定的不足：①本研究為回顧性分析，受時間限制納入樣本量較少；②為確保研究的順利實施在樣本量選擇中存在一定偏倚，可能為本研究成果的推廣帶來一定影響。因此，在課題今后開展研究時，仍期待擴大樣本量、減少偏倚繼續探討LAC輔助APACHEⅡ判斷ICU老年重癥感染患者預后的價值，為此類患者的治療提供更加詳細、可靠的依據。