早期經(jīng)顱彩色多普勒超聲和APACHEⅡ評分對心肺復蘇術后老年病人腦功能復蘇預后的評估價值

郭慧 齊惠軍 呂暢 李紅玲 賈陽娟 李建國

我國心臟驟停的發(fā)生率逐年升高，而心肺復蘇是當下公認的唯一有效救治措施，且伴隨我國心肺復蘇技術的發(fā)展和進步，心肺復蘇術的成功率有所上升[1-2]。但在實踐中發(fā)現(xiàn)，雖然心肺復蘇術的成功率有所增加，但病人的出院率較低。綜合分析后發(fā)現(xiàn)，病人的出院率和心臟驟停后繼發(fā)的缺血缺氧性腦病密切相關，因此早期評估病人腦功能復蘇情況對正確評估病人預后具有重要參考價值[3-4]。腦循環(huán)及顱內(nèi)壓的改變屬于動態(tài)變化，必須進行動態(tài)評估和實時監(jiān)測。心肺復蘇術后腦循環(huán)的盡早建立并維持一定水平的血流量對腦功能的恢復起到至關重要的作用，因為不管是腦供血不足還是腦充血都可以引起繼發(fā)性腦損傷[5]。早期經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCCD)是通過監(jiān)測大腦中動脈的頻譜和波形形態(tài)變化來方便、快捷、無創(chuàng)地監(jiān)測腦血流的改變，為臨床間接評估顱內(nèi)壓及腦灌注提供參考依據(jù)[6]。本研究旨在探討早期TCCD和APACHEⅡ評分評估心肺復蘇術后老年病人腦功能復蘇情況的臨床應用價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2016年2月至2019年2月本院急診科經(jīng)心肺復蘇術搶救成功的心臟驟停老年病人中選取70例病人作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，同時參考格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(CPC)將其分為觀察組(預后良好，CPC分級≤2級，30例)和對照組(預后不良，CPC分級≥3級，40例)。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會討論并做好備案。納入標準：(1)心肺復蘇術后恢復自主循環(huán)的病人；(2)年齡≥60歲；(3)至少有一只眼球完整；(4)近12個月未行眼科、頸部血管和顱腦手術。排除標準[7-8]：(1)年齡>80歲；(2)24 h內(nèi)死亡病人；(3)顱腦外傷病人；(4)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)頻譜不滿意者；(5)眼球損傷無法測量視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)者。觀察組男19例，女11例；年齡60～75歲，平均(65.1±6.3)歲。對照組男22例，女18例；年齡60～73歲，平均(65.3±6.4)歲。觀察組和對照組家屬對此次研究了解并簽訂知情同意書；2組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 病人均在心肺復蘇成功后用靜脈微量泵持續(xù)泵入多巴胺(根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)多巴胺用量)。24 h內(nèi)從眶外緣和耳間的顳窗放置2 MHz多普勒探頭,將腦的中動脈作為靶血管,觀察指標：大腦中動脈舒張期末血流速度(Vd)、收縮期峰值血流速度(Vs)、平均峰值血流速度(Vm)、搏動指數(shù)(PI)。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)包括急性生理學、年齡和慢性健康3部分評估內(nèi)容，滿分為 71 分，在心肺復蘇術搶救成功后 24 h開始評估并做好記錄。

2 結果

2.1 24 h內(nèi)2組腦血流參數(shù)比較 與對照組相比，觀察組病人24 h內(nèi)Vd、Vs、Vm均顯著增加，大腦中動脈PI明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 24 h內(nèi)2組病人腦血流參數(shù)比較

2.2 心肺復蘇術后2組APACHEⅡ評分比較 觀察組APACHEⅡ評分為(15.34±5.40)分，明顯低于對照組的(25.20±7.98)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 腦血流、APACHEⅡ評分對腦功能復蘇的評估 將心肺復蘇術后病人神志是否恢復作為標準，繪制心肺復蘇術后病人腦血流TCCD血流量和APACHEⅡ評分預測病人腦功能預后的ROC曲線。腦血流AUC和最佳臨界值分別為0.725、5.661，敏感度和特異度分別為66.0%和78.5%；APACHEⅡ評分AUC和最佳臨界值分別為0.846、19.43，敏感度和特異度分別為78.6%、79.6%(見圖1)。

圖1 腦血流、APACHEⅡ評分對心肺復蘇術后病人腦功能復蘇評估的ROC曲線

3 討論

最新報道顯示，我國每年院外心臟驟停的發(fā)生率在100/10萬左右，且逐步呈現(xiàn)年輕化的趨勢。雖然一半以上病人接受了規(guī)范化的心肺復蘇術治療，部分病人自主循環(huán)恢復，被成功挽回生命[9],但由于大腦長時間處于缺血、缺氧狀態(tài)，腦功能可能完全喪失。再加老年人臟器儲備功能低下，反應性減弱，一旦出現(xiàn)應激反應，病情易惡化。因此，實施心肺腦復蘇術的最終目標是幫助病人腦復蘇，而如何更有針對性地進行腦復蘇、如何觀察腦復蘇的效果及如何客觀判斷病人的預后，一直是各級醫(yī)療機構研究的重點和難點[10]。本研究結果表明，預后較好病人24 h內(nèi)Vd、Vs、Vm均顯著增加，大腦中動脈PI和APACHEⅡ評分則明顯降低；ROC曲線顯示，腦血流和APACHEⅡ評分都能較好預測病人腦復蘇的預后。

腦灌注和顱內(nèi)壓及腦血流密切相關，因此近年來臨床主張通過動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓及腦血流來評估腦灌注及腦功能，并針對異常現(xiàn)象盡早予以合理有效治療[11]。TCCD及TCD通過測量大腦中動脈Vd、Vs、Vm、RI和PI可直觀地了解心肺復蘇后病人腦灌注情況，動態(tài)監(jiān)測心肺復蘇術后病人腦血流量的變化，有助于了解腦灌注損傷程度，評估預后，指導臨床采用針對性治療并觀察治療效果，具有安全、無創(chuàng)、快速、可在床邊反復進行等諸多優(yōu)點。TCCD還能提供腦血流動力學的實時動態(tài)資料，包括血管彈性、血流阻力、供血情況等生理參數(shù),可彌補其他腦血管檢查方法的不足，且有價格便宜，可反復使用以及可作長期監(jiān)測等優(yōu)點。研究發(fā)現(xiàn)，早期TCCD測得的病人血流量越大，則心肺復蘇病人的腦功能預后越好，二者呈正相關。和臨床腦電監(jiān)測等手段相比，TCCD不易受外因影響，而且經(jīng)TCCD檢測顱內(nèi)壓進行治療，可以有效地預防和減少對顱腦的重復損害。但經(jīng)顱超聲評估只能反映當時超聲探測的該血管血流量，不能完全反映全腦血流量。APACHEⅡ評分是當前臨床常用的國際評分系統(tǒng)。APACHEⅡ評分越高，則病人復蘇成功的概率越低，因此臨床常將其作為病人存活率的評估指標之一。TCCD和APACHEⅡ評分聯(lián)合用于心肺復蘇術后病人腦功能復蘇病情評估中，既可以及時發(fā)現(xiàn)病人腦功能改變情況，又能及時評估病人心肺復蘇術治療效果。

總之，心肺復蘇成功的早期病人腦血流量明顯增加，而APACHEⅡ評分明顯降低，監(jiān)測上述指標，有利于臨床評估病人病情，值得臨床推廣。