電針對老年脆弱腦功能病人髖關節置換術中腦氧飽和度及術后譫妄的影響

李雪飛 鄭曼 詹偉芳 王蔚 鄒蓉

脆弱腦功能是指術前合并急慢性腦卒中病史、短暫腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)、CT 或 MRI 明確的腦梗死灶(包括腔隙性腦梗死)、中重度顱腦血管狹窄、AD、PD等疾病[1]，脆弱腦功能的老年病人由于腦組織被破壞，術后發生腦功能障礙的風險明顯增加[2]。全身麻醉和手術會引起老年病人的腦灌注及腦氧供需失衡，局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation, rSO2)監測可以無創、實時、連續反映局部腦組織的氧供需平衡，也能間接反映腦血流量。電針已被廣泛用于腦缺血和脊髓損傷后的臨床治療，可以改善缺血性腦血管病病人的神經功能，可能的機制為改善腦血流和氧代謝。有研究發現，電針預處理可以改善心臟手術病人術中腦氧代謝[3]。但電針對老年脆弱腦功能病人髖關節置換手術術中rSO2的影響研究較少。故本研究觀察電針對老年脆弱腦功能病人術中rSO2的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年5月接受擇期全身麻醉下髖關節置換手術的老年脆弱腦功能病人60例，采用隨機數字表隨機分為電針組(EA組)和非電針組(C組)，每組30例。 納入標準：(1)年齡60～85歲；(2)美國麻醉醫師協會分級(ASA) Ⅱ～Ⅲ級；(3)術前病人合并慢性腦卒中史、TIA、腦梗死灶、顱腦血管狹窄、AD、PD等，最后一次癥狀發作超過半年以上；(4)無嚴重心血管及呼吸系統病史。排除標準：(1)有過重大外傷手術史者或有嚴重中樞神經系統損傷及嚴重腦血管疾病者；(2)肝腎功能存在明顯異常者；(3)具有精神疾病或者精神疾病傾向者；(4)MMSE評分<23分；(5)不同意合作或有嚴重視力或聽力障礙或無法交流者；(6)術中出現嚴重不良反應，或術后需送ICU的病人。本研究經本院倫理委員會通過(2019NL-023-02)。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法：病人入室前運用MMSE進行評價。入室后常規監測心電圖(ECG)、有創動脈血壓(IBP)、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，采用腦電雙頻指數(BIS)監測麻醉深度，近紅外光譜局部腦氧飽和度監測儀(INVOS 5100c，美國柯惠公司)持續監測rSO2。采用全憑靜脈麻醉，依次靜脈注射咪唑安定 0.05 mg/kg， 維庫溴銨 0.1 mg/kg，舒芬太尼 0.5μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，氣管插管后連接麻醉機給予機械通氣。采用丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉，根據血流動力學參數及BIS值調節丙泊酚、瑞芬太尼及舒芬太尼的用量。

1.2.2 治療方法：EA組病人麻醉誘導前30 min取百會、印堂及神庭穴，常規消毒后，用 0.25 mm×40 mm銀針進行針刺，捻轉平補平瀉手法，有針感后，不再行手法刺激，百會、印堂穴連接電針儀，電針儀選用XS-998B型低頻脈沖電針治療儀(南京小松醫療儀器研究所)，選擇2/15 Hz 疏密波，依據病人可耐受的程度調節電流刺激參數(一般在4～6之間)，手術結束前30 min停止電刺激。C組的監測、麻醉誘導和維持同EA組，但不行針灸操作。

1.2.3 觀察指標：記錄麻醉誘導前(T0)、氣管插管后(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后30 min(T3)、手術開始后1 h(T4)、術畢(T5)的rSO2，并計算rSO2的平均值(rSO2mean)、術中最小值(rSO2 min)以及較基線值下降最大百分比(rSO2%max)。記錄病人的拔管時間、Ricker鎮靜和躁動(Ricker sedation-agitation scale，RSAS)評分及麻醉后監測治療室(postanesthesia care unit，PACU)停留時間。分別于術后1、2、3 d進行術后譫妄(postoperative delirium，POD)評估及術后恢復質量問卷調查表(QoR-15)評分。POD診斷采用意識混亂評估法 (CAM-ICU)：(1)急性起病, 病情波動；(2)注意力不集中；(3)思維無序；(4)意識水平改變。(1)、(2)存在，加上(3)或(4)的任意一條, 即可診斷POD[4]。QoR-15量表包括身體舒適度、情緒、生理獨立性、心理支持、疼痛和術后惡心嘔吐等15個項目，每項以 0～10 分評分，取總和為最終評估結果[5]。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組病人的性別、年齡、體質量、ASA分級及MMSE評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料的比較

2.2 2組rSO2比較 與T0相比，2組病人T1～T5的rSO2均降低(P<0.05)；與C組相比， EA組T1～T5的rSO2升高(P<0.05)。見表2。EA組的rSO2mean和rSO2min較C組明顯升高(P<0.05)，rSO2%max明顯降低(P<0.05)。見表3。

表2 2組病人術中各時間點rSO2 的比較

表3 2組術中rSO2mean、rSO2min及rSO2%max比較

2.3 2組術后情況比較 與C組相比，EA組的拔管時間和PACU停留時間明顯縮短(P<0.05)，RSAS評分明顯降低(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后情況比較

2.4 2組術后各時間點POD發生情況比較 與C組比較，EA組術后1 d及3 d內POD總發生率明顯降低(P<0.05)；2組術后2 d和3 d POD發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組術后各時間點POD發生情況比較(n，%，n=30)

2.5 2組各時間點QoR-15量表總評分比較 與術前1 d相比，2組病人術后1、2、3 d QoR-15量表總評分明顯降低(P<0.05)；與C組相比，EA組術后1、2、3 d病人QoR-15量表總評分明顯增高(P<0.05)。見表6。

表6 2組病人各時間點QoR-15量表總評分比較分，n=30)

3 討論

中樞神經系統是全身耗氧量最大且缺氧耐受性最差的器官。圍術期腦組織灌注不足所導致的腦組織rSO2下降與POD、圍術期腦卒中、主要臟器受損發病率及術后死亡率增高密切相關[6-7]。術前合并脆弱腦功能的老年病人由于腦組織被破壞，腦功能障礙，對麻醉和手術期間缺氧的耐受力大大下降，應特別加強對此類病人圍術期rSO2的監測[8]。

越來越多的研究證實，電針在腦保護方面具有很好的療效，有研究發現，針灸可能會增加rSO2的平均值，并顯著增加右腦中動脈的平均血流速度[9]。穴位針刺還可刺激大腦血流的自動調節，在不增加血管內壓的基礎上增加腦頸內動脈顱內分支血流速度峰值，從而增加腦血流量，達到改善病人神經功能的目的[10]。本研究所選的百會穴是陽氣交會之所，對中樞神經系統的作用表現為改善腦血流量，增強記憶力、營養神經、修復神經元等作用[11]。印堂穴位于兩眉之間，是督脈循行路線上的奇穴，具有醒腦開竅，寧神益智之效。神庭穴為督脈經穴，督脈系于手足三陽經，是人體諸陽經脈之匯總，被稱為諸陽脈之督綱，具有統攝全身陽氣的作用[12]。且百會、印堂及神庭穴位置在額、顳、頂三葉的投射區，該區域與人的高級思維、記憶、精神密切相關。本研究對行髖關節置換術的老年脆弱腦功能病人圍術期進行電針刺激，結果發現， EA組病人術中 rSO2下降幅度整體偏低，呈現出較為穩定的狀態，提示電針可有效改善腦氧代謝，在維持腦氧供需平衡方面具有一定優勢。同時，EA組病人POD發生率明顯降低，拔管質量和術后恢復質量評分較高，提示圍術期電針刺激可加速病人的快速康復，降低譫妄發生率。

本研究尚存在一些不足之處，圍術期rSO2的影響因素較多，研究過程中無法將所有因素考慮在內，研究結果具有一定的局限性；本研究樣本量少，療程較短，如何與其他穴位配合起來起到更強的作用，下一步擬開展多中心、大樣本的隨機對照臨床研究。

本研究結果表明，電針可改善老年脆弱腦功能病人術中rSO2，降低POD發生率，提高蘇醒質量，加速病人術后恢復質量，其機制可能與改善腦氧代謝有關。