握力與住院老年高血壓病人全因死亡的相關性研究

楊卉 王青 路菲 符琳琳 王鵬

高血壓是我國最常見的慢性病之一，半數以上的老年人患有高血壓，80歲以上人群患病率接近90%[1]。廣泛的研究證據表明，握力是一個強有力的衰老和健康結局的生物標志物，能夠預測未來不良健康事件[2-4]。前瞻性城鄉流行病學(PURE)研究顯示,握力與全因及心血管病死亡風險、心腦血管疾病發生風險呈負相關[2]。基于歐洲健康、老齡化和退休調查(SHARE)的研究亦顯示，低握力是全因及心血管病死亡發生風險的預測因子[3]。美國針對40歲以上男性高血壓病人的縱向研究(平均隨訪18.3年)發現，在調整包括心肺耐力在內的潛在混雜因素后，高握力是該人群發生死亡風險的保護性因素[5]。目前，國內關于握力與住院老年高血壓病人出院后不良健康事件的研究鮮見報道。本研究旨在探討握力與住院老年高血壓病人出院后全因死亡的關系,以及握力是否可以作為簡便有效的預測出院后不良健康事件的臨床評估工具。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年6月至2018年9月在首都醫科大學附屬復興醫院綜合科住院的老年高血壓病人572例。納入標準：(1)年齡≥65歲;(2)符合高血壓診斷標準[6]；(3)住院時間>24 h; (4)神志清楚,能完成握力測定及老年綜合評估內容；(5)愿意參與本研究并簽訂知情同意書。排除標準: 長期臥床、癡呆晚期、失語、惡性腫瘤晚期或正在接受抗腫瘤治療、完全失能者。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 收集病人臨床資料：包括性別、年齡、身高、體質量、血壓、合并疾病情況、長期用藥數量；檢測指標包括：Hb、肌酐、根據改良簡化的MDRD公式得出估算腎小球濾過率(eGFR)[7]。

1.2.2 握力的測定：采用電子讀表式握力計，受試者取站立位、伸肘測量，用優勢手最大力量等距收縮，同一只手測量2次，間隔至少15 s，選取最大讀數。

1.2.3 動態血壓測量：采用德國進口動態血壓監測儀(型號：MOBIL-O-GRAPH)進行24 h動態血壓監測。記錄24 h平均收縮壓 (24hSBP)、24 h平均舒張壓(24hDBP)。

1.2.4 老年綜合評估：共病評估采用Charlson共病指數(Charlson comorbidity index，CCI)[8]，該評估方法包括疾病評估、嚴重程度評估及評分系統。認知功能評估采用 MMSE量表，總分30分，根據文化程度調整分值：文盲≤17分，小學文化≤20分，中學及以上文化≤24分診斷為認知功能障礙；營養狀態采用微營養評定法簡表(MNA-SF)[9]評估，總分14分，12～14分為正常，8～11分提示存在營養不良風險，0～7分提示營養不良；日常生活活動能力(ADL)采用Katz-ADL評估，總分6分，<6分定義為ADL下降。多重用藥定義為用藥數量≥5種。

1.2.5 隨訪：出院后每3個月、1年以后每半年進行電話隨訪，隨訪1年以上,記錄病人全因死亡的發生情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析,正態分布計量資料以均數±標準差表示，如方差具有齊性，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，不具齊性采用 Mann-WhitneyU檢驗；非正態分布計量資料以中位數(四分位數間距)表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用構成比表示，采用卡方檢驗進行比較；采用Spearman相關系數分析握力與不同性別病人各變量之間的相關性；采用Kaplan-Meier曲線和Cox回歸模型分析握力與全因死亡的相關性，并計算HR和95%CI。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人臨床基本特征 研究期間共收集病人 584例，失訪12例(2.1%)，最終收集完整資料者共 572 例，平均年齡(84.02±5.98)歲，其中男性336例(58.7%)，中位隨訪3.17(2.50，3.75)年，隨訪期間共111例(19.4%)發生全因死亡。男性握力值、24hDBP、Hb水平，及腦卒中、慢性腎臟病、多重用藥比例高于女性，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 病人臨床基本特征

2.2 不同性別病人握力與各變量之間的相關性分析 Spearman相關分析顯示，在不同性別病人中，握力與年齡、CCI呈負相關，與Hb水平及ADL、MMSE、MNA-SF評分呈正相關；在男性病人中，握力還與BMI、24hDBP水平呈正相關。見表2。

表2 不同性別病人握力與各變量之間的Spearman相關分析

2.3 握力與全因死亡的關系

2.3.1 Kaplan-Meier曲線繪制：將握力進行四分位分組，由小到大劃分為水平1～4,分別為水平1：男性<18.1 kg,女性<12.3 kg；水平2：男性18.1～24.3 kg,女性12.3～16.3 kg；水平3：男性 24.4～29.5 kg,女性16.4～20.4 kg；水平4：男性>29.5 kg,女性>20.4 kg。Kaplan-Meier曲線顯示,隨著握力下降，病人全因死亡風險逐漸升高(log-rank：P<0.001)。見圖1。

圖1 Kaplan-Meier曲線

2.3.2 Cox回歸模型分析握力與全因死亡的關系：調整年齡、BMI、血壓、CCI、多重用藥、營養狀態、認知狀況、ADL、Hb、eGFR后，在男性病人中，最低握力組比最高握力組全因死亡風險顯著增高(HR=2.484，95%CI：1.200～5.140，P=0.014)，而在女性病人中未見明顯相關性。

3 討論

我國高齡高血壓病人常合并冠心病、腦血管病、糖尿病、腎功能不全[10]。本研究人群平均年齡84.02歲，共病數量4種或以上者占328/572(57.3%)，多合并心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病，多重用藥、ADL下降者比例高。

握力是反映肌肉力量的指標，亦是衡量身體健康的一個簡便有效且重復性強的指標，與死亡、心血管疾病、失能等不良健康結局相關[11]，并在衰弱、肌少癥的診斷中被廣泛應用[12]。涉及五大洲的PURE研究[2]及英國生物樣本庫超50萬人的隊列分析[13]均證實握力與全因死亡風險相關。近來一些研究在老年人群中探討了握力與死亡風險的相關性。英國紐卡斯爾港市及比利時針對高齡老人的隊列研究均顯示高握力與全因死亡降低相關(HR=0.96，95%CI：0.93～0.98；HR=0.64，95%CI:0.45～0.92)[14]。西班牙針對≥60歲老年住院病人的隊列研究顯示，低握力與住院期間及出院后死亡風險相關(OR=3.34，95%CI：1.70～6.55；HR=2.20，95%CI:1.41～3.42)[15]。一項納入34項觀察性縱向研究的Meta分析亦顯示，握力能夠預測社區老年人群的死亡風險[16]。本研究結果顯示，隨著握力下降，全因死亡風險逐漸升高(log-rank：P<0.001)，按不同性別進行Cox回歸模型分析，調整混雜因素后，男性最低握力組比最高握力組全因死亡風險明顯增高(HR=2.484，95%CI：1.200～5.140，P=0.014)，提示在住院老年男性高血壓病人中，低握力與全因死亡相關，握力有可能作為預測病人出院后全因死亡風險的簡單、有效的評估指標。本研究的結果存在性別差異，可能與本研究人群為老年住院病人，不同性別臨床基本特征存在差異，與女性相比，男性病人24hDBP水平更高，慢性腎臟病、腦卒中及多重用藥比例更大。

肌肉力量是內在能力的重要組成部分，其下降速度相對于肌肉質量下降更為明顯[17]，能更好地預測不良健康事件[18]。握力作為反映肌肉力量的簡便有效指標，除與原發性疾病及年齡相關性慢性疾病等外在因素外,還與體能下降、長期久坐、營養不足等內在因素有關。《ISH2020國際高血壓實踐指南》[19]指出，定期進行抗阻運動可能對預防和治療高血壓有益。

本研究存在局限性，包括單中心的住院病人、樣本量偏少、隨訪時間短、終點死亡人數較少以及難以確定握力預測全因死亡的最佳切點值。總之，針對老年高血壓住院病人，握力測量方法簡單、有效易行，有可能預測住院老年高血壓病人出院后全因死亡風險，建議將握力同身高、體質量、BMI一樣納入評估身體健康狀態的一個常規指標。本研究結果僅適于住院老年高血壓病人，不能外推至其他老年高血壓人群，還有待于針對社區、養老院等老年高血壓人群進行前瞻性研究，探討握力對不良健康事件的預測作用。