預康復在重度老年膝關節屈曲畸形病人全膝關節置換術圍手術期的應用

李晶晶

膝骨關節炎是臨床常見疾病，而膝關節屈曲攣縮畸形(flexion contracture deformity，FCD)是臨床常見癥狀，可導致病人膝關節功能進行性降低。FCD病人屈曲畸形可通過全膝關節置換術得到矯正，但對于嚴重屈曲畸形(屈曲度>30°)，手術聯合康復治療為重要手段。預康復是一種基于加速康復外科(enhanced recovery after surgrry，ERAS)而提出的術前管理新策略，既往預康復理念在提升癌癥病人營養水平和運動耐力中的價值已被廣泛證實，但老年膝骨關節炎伴有重度FCD病人圍術期應用預康復尚少見報道[1]。因此，我們在老年FCD病人圍術期開展預康復干預，并動態觀察病人營養水平、膝關節功能和生活質量的改變，以期為預康復在老年FCD中的應用提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫科大學第一附屬醫院骨關節科病區2019年1～12月收治的老年膝關節重度屈曲畸形病人30例進行隨機對照研究，納入標準：(1)可配合醫護人員開展膝關節功能鍛煉；(2)膝關節屈曲畸形角度>30°,初次行全膝關節置換術且年齡≥60歲；(3)意識清楚,無認知、聽力障礙；(4)病情穩定，無嚴重并發癥，無重要臟器疾病。排除標準：(1)類風濕性關節炎；(2)有不能耐受家庭康復訓練檢查的合并癥；(3)合并糖尿病；(4)合并髖踝關節或脊柱退行性疾病；(5)創傷性關節炎。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組：予膝關節置換常規護理模式。(1)飲食指導：進食易消化、高維生素、高熱量、高蛋白食物。信息采集：入院后初評病人病史、病情及全身狀況。術前宣教：向病人講解康復訓練在術后恢復中的重要性，以提升病人康復依從性，并指導病人進行被動壓腿訓練、肌力訓練、踝泵運動。(2)術后康復訓練：第一階段為術后0～3 d，運動時間約5～10 min/次，運動以腘繩肌和四頭肌的等長收縮活動和屈伸趾間關節和踝關節為主。第二階段為術后4～14 d，視病人情況逐步增加早期鍛煉運動量，擴大膝關節屈伸活動范圍，運動時間增加至15～20 min/次，確保出院時膝關節活動度達到90°以上；第三階段為術后2～6周，繼續進行上述訓練并視病人情況逐步增加運動量，此外增加上下樓梯和脫拐練習，運動時間增加至25～30 min/次。

1.2.2 研究組 在對照組的基礎上對病人實施預康復干預。第一階段：門診醫生開立住院通知單至入院(約2～3周)。(1)由康復護士對入組病人屈曲畸形嚴重程度、病人耐受狀況等進行評定，建立病人的病例資料，發放《預康復手冊》；給予運動訓練指導、呼吸功能訓練、腸內營養粉劑(TD)口服；發放預康復完成日記，指導病人日記的填寫方法；建立微信群，進行答疑及質量反饋。(2)運動訓練：內容包括有氧運動和無氧運動。有氧運動強度為運動試驗中最大心率的70%，最大心率=(220-年齡)×(60～80)%，頻率為每周3次。有氧運動：5 min熱身過程，形式為體側運動；30 min靶強度運動，形式為屈膝運動、出拳運動；5 min整理運動，形式為踏步呼吸運動，每周至少3次；無氧運動：每日進行股四頭肌靜力收縮訓練，10次/組，每次堅持10 s，3組/d；屈膝訓練10次， 3次/d；被動壓直訓練15 min/次，3次/d。(3)營養支持：指導病人改變不健康飲食習慣，每日食用水果100 g,雞胸肉或魚肉50 g,牛奶250 mL；門診醫生開立腸內營養粉(安素)指導病人于運動前1 h補充250 mL/次，增強運動訓練的效果。第二階段：病人入院至術前(約3～5 d)。(1)強化營養支持：入院后繼續給予飲食指導，戒除不良的營養習慣。繼續每日補充腸內營養粉(安素)，可作為日常營養補充，也可用于藥物、手術或心理方面原因導致的不能正常進食或者營養不良的病人。(2)強化運動訓練：入院后繼續進行運動訓練，在康復護士指導下進行有氧及無氧運動，在病人疼痛評分<3分，不疲勞時進行；病情觀察：評估疼痛及全身狀況；用藥護理：抗凝藥及超前鎮痛。心理支持：為減輕術前病人焦慮情緒，自病人入院后到術前，在每晚睡前由科室內責任護士為病人播放舒緩的音樂，每次持續10 min，并通過溝通和指導病人同步進行深呼吸訓練，協助病人排解焦慮情緒。(3)第三階段：術后約7 d，方案同對照組。

1.3 觀察指標 (1)分別于入院、術前及術后7 d收集2組病人焦慮自評量表評分(SAS)、量表VAS和簡易營養評估精法(MNA-sf)量表評分。(2)入院、術前、術后7 d、術后3個月、術后6個月分別采用膝關節活動度(ROM)、徒手肌力檢查(MMT)和Muller膝關節穩定性評分對受試者膝關節功能進行評定。(3)入院、術前、術后7 d、術后3個月、6個月分別采用日常活動難度(WOMAC)和生存質量量表(SF-36)對2組受試者遠期療效進行評價。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組受試者性別、年齡、畸形類型以及膝屈曲度數比較，差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組受試者一般資料比較(n=15)

2.2 2組MNA-sf、VAS和SAS評分比較 入院時，2組MNA-sf、VAS和SAS評分比較，差異沒有統計學意義(P>0.05)，術前及術后7 d，研究組VAS和SAS評分顯著低于對照組(P<0.01)，MNA-sf評分顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組受試者MNA-sf、VAS和SAS評分比較分，n=15)

2.3 2組膝關節功能比較 入院時，2組ROM及Muller膝關節穩定性和MMT評分比較差異沒有統計學意義(P>0.05)；術前、術后7 d、術后3個月及術后6個月，研究組ROM、MMT評分和Muller膝關節穩定性評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組關節功能指標比較

2.4 2組遠期療效比較 入院時，2組WOMAC和SF-36評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術前、術后7 d、術后3個月及術后6個月，研究組SF-36評分顯著高于對照組，WOMAC評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組遠期療效比較分，n=15)

3 討論

目前,通過全膝關節置換術可有效重建膝骨關節炎病人周圍軟組織的平衡,矯正畸形和恢復膝關節力線，但對于屈曲度>30°的重度病人效果不甚理想[2]。現階段，隨著就診理念的轉變，對老年FCD病人的關注已從術后膝關節功能是否得到有效改善，向術后快速康復和綜合提升遠期生活質量轉變[3]。ERAS旨在縮短住院時間、降低病人術后死亡率和并發癥發生率，但如何有效實現ERAS的整體目標仍是臨床尚待解決的難點[4]。

本研究結果顯示，術前研究組MNA-sf評分顯著高于對照組，而SDS和VAS均顯著低于對照組，這表明預康復對改善老年FCD病人術前心理、生理儲備和營養水平效果顯著。預康復中的運動干預以術前的運動療法為核心，包含耐力和力量訓練。其中耐力運動可以提升個體的功能儲備[5]；力量訓練可增強肌肉骨骼系統，核心肌肉力量的改善有利于加強老年FCD病人對手術的耐受性和緩解術前疼痛[7]。

本研究還動態觀察了2組受試者Muller、MMT評分和ROM。結果顯示，術前、術后7 d、術后3和6個月，研究組Muller、MMT評分和ROM均顯著高于對照組，證實預康復方案對改善老年FCD病人膝關節功能效果顯著。老年FCD病人多存在明顯的腘繩肌、股四頭肌等下肢肌群耐力和肌力下降，不利于關節腔內物質代謝進程和局部血液循環的維持，亦不利于其對手術應激的耐受。而本次研究通過在術前2～3周至術前給予病人適當的有氧和無氧運動訓練，結合將肌肉視為有序且相互連接的結構新型肌力訓練理論，有效抑制肌肉萎縮、關節攣縮和預防組織黏連，使得老年FCD以較好的肌耐力和關節狀態迎接手術。本研究預康復方案在病人入院至手術期間通過為老年FCD病人播放音樂、人文關懷和積極溝通等心理護理方法，在術前有效糾正病人的心理障礙，入院后持續給予營養支持，使病人營養水平足以維持體質量、提供運動所需能量和抑制相關蛋白的合成。結果顯示，研究組術后各時間段WOMAC和生存質量評分均顯著優于對照組，進一步證實給予重度老年FCD病人預康復干預，有利于加快其膝關節功能恢復，從而促進遠期預后的提升。

綜上所述，在重度老年FCO病人中開展預康復干預，可改善病人術后營養水平、心理狀態和生理儲備，有利于術后膝關節功能的快速康復和遠期預后的提升。但本研究尚存在未統計術后入組病人并發癥情況、樣本量過小和觀察周期過短的不足，尚需進一步加大樣本量加以論證。