光子治療聯合功能鍛煉對老年終末期腎臟病病人的臨床療效

陳穎 趙梅

血液透析(hemodialysis，HD)是臨床終末期腎臟病病人主要的腎臟代替療法，有效建立血管通路是確保HD成功的前提條件[1]。自體動靜脈瘺(arteriovenous fistula，AVF)是臨床HD治療常用的血管通路，已成為終末期腎臟病病人首選血管通路[2]。然而AVF的建立常常需要一定時間，由于多重因素的影響致使AVF成熟率不高，而AVF成熟不良無法滿足HD所需的血流量[3]。終末期腎臟病病人開始行HD時即應用成熟的動靜脈瘺不僅能降低治療費用，同時還將減少病人感染率及住院率[4]。隨著HD人群發生變化，老年病人人數不斷增加，而老年人慢性基礎疾病增多，導致動靜脈瘺成熟率降低[5]。陳麗萍等[6]研究報道，功能鍛煉聯合遠紅外線照射治療，可有助于提高透析血流量，縮短內瘺成熟時間。光子治療被廣泛用于糖尿病足、燒傷和壓力性潰瘍的治療，并獲得較好效果[7]。本研究旨在將光子治療聯合功能鍛煉用于促進AVF成熟，并探討更簡便、有效和科學的內瘺護理方法。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年5月在我院行自體動靜脈內瘺成形術的60例老年終末期腎病病人。納入標準：所有病人符合終末期腎病診斷標準，估算的腎小球濾過率(eGFR)<5～20 mL/(min·1.73 m2)，年齡>60歲，擬初次建立腕部頭靜脈-橈動脈端側吻合動靜脈瘺，超聲示束臂頭靜脈內徑≥1.5 mm、橈動脈內徑≥1.0 mm且管腔通暢，雙側上肢動脈壓差<20 mmHg，Allen試驗示達標，能積極配合且治療依從性好，病人簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準。排除標準：靜脈導管留置時間>2個月者，擬行內瘺同側胸部或上頸部手術者，合并周圍血管疾病、充血性心力衰竭、嚴重肺基礎疾病、精神異常疾病及晚期惡性腫瘤疾病者，處于哺乳期或妊娠期者。按照隨機數字表法分為對照組(n=30例)和研究組(n=30例)。對照組中男20例，女10例，年齡60～85歲，平均(73.60±7.84)歲，合并疾病包括多囊腎2例、腎性高血壓8例、T2DM 9例，服用降壓藥物12例，服用抗凝藥物14例；研究組中男17例，女13例，年齡62～91歲，平均(75.63±9.47)歲，合并疾病包括多囊腎1例、腎性高血壓12例、T2DM 11例，服用降壓藥物16例，服用抗凝藥物10例。2組間一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組病人均由同一操作者行局部浸潤麻醉下前臂腕部橈動脈-頭靜脈端側吻合術，建立動靜脈內瘺。研究組予以光子治療聯合功能鍛煉，持續時間為15 d。(1)光子治療：術前及術后3 d內使用Aladdin-A1型光子治療儀(深圳普門科技有限公司)照射內瘺側肢體，每次30 min，每天2次，手術3 d后每天1次，持續照射至首次經動靜脈內瘺行HD治療。(2)功能鍛煉：術前1～2 d指導病人將術側肢體抬高，略高于心臟位置，加速靜脈回流，避免術后肢體發生腫脹。術后第2～3天盡量上抬術側肢體，直至與地面垂直，并保留8～10 s，每天上抬練習3次，術后第4～6天將術側肢體抬高，同時練習張開手指-握拳-張開手指等動作，每天3～4次，每次約10～15 s。術后第7～9天指導其自然下垂手臂，手掌捏緊并握壓軟球，每次握壓10 s后再放松，反復練習5次，第5次握壓的同時用力彎曲上臂，再伸直放松，重復練習以上動作，時間為15 min，術后第10～14天指導其練習外展及內旋術側手腕關節，健側手指于吻合口上方輕輕按壓靜脈，以靜脈中度擴張為宜，每天3次，每次10～15 s。拆線后繼續練習術側手捏皮球動作。對照組采取功能鍛煉，鍛煉方法同研究組，功能鍛煉時間為15 d。

1.3 觀察指標 (1)一次穿刺成功率：指一次穿刺后血管通路能順利建立及行HD。(2)護理滿意度：出院時采用醫院自制的住院病人體驗與滿意度調查表評估滿意度，量表內容共15條，按5、3、1計分，未涉及此項目不計分，總分為75分。(3)動靜脈瘺處頭靜脈血管內徑及血流量：術后1個月采用彩色多普勒超聲儀檢測，所有超聲檢查均由同一名超聲技師完成。(4)動靜脈內瘺成熟率：對病人進行為期3個月隨訪，觀察并記錄2組術后1、2和3個月時動靜脈內瘺成熟率，成熟判斷標準[8]：動靜脈吻合口處物理檢查示震顫良好、瘺體段靜脈粗細均勻、易穿刺，血管壁彈性良好，穿刺區域充足，超聲示內瘺自然血流量>500 mL/min、靜脈距皮深度<6 mm、靜脈內徑≥4 mm，初次穿刺泵控血流量>200 mL/min，每周可行2～3次穿刺。(5)生活質量：術后3個月采用腎臟病和生活質量問卷(KDQOLTM-36)[9]評估病人的生存質量，量表包含癥狀影響、腎病負擔、腎病影響、身體功能、社會功能、精力體力、情感狀況及疼痛度共8個維度36個問題，癥狀影響、腎病影響、腎病負擔及疼痛度為反向積分，評分越高即生活質量越差，剩余4項為正向積分，評分越高即生活質量越好。

2 結果

2.1 2組術后內瘺成熟率及一次穿刺成功率比較 研究組術后1、2個月內瘺成熟率及一次穿刺成功率均明顯高于對照組(P<0.05)，而2組術后3個月內瘺成功率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術后內瘺成熟率及一次穿刺成功率比較(n，%，n =30)

2.2 2組術后1個月時頭靜脈內徑、動靜脈瘺血流量及HD時泵控制血流量比較 研究組術后1個月時頭靜脈內徑、動靜脈瘺血流量及HD時泵控制血流量明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后頭靜脈內徑、動靜脈瘺及HD時泵控制血流量比較

2.3 2組生存質量評分比較 研究組病人術后3個月癥狀影響、腎病負擔、腎病影響及疼痛度評分明顯低于對照組(P<0.05)，而身體功能、社會功能、精力體力及情感狀況等維度評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組生存質量不同維度評分比較分，n=30)

2.4 2組護理滿意度比較 研究組和對照組病人護理滿意度評分分別為(71.11±2.74)分和(68.97±3.01)分，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

老年終末期腎病病人由于受到年齡、機體狀況、基礎疾病及手術風險等原因影響，極少數病人選取腎移植手術，而主要依靠HD來維持生命[10]。血管通路有效安全是確保HD正常進行的關鍵環節[11]。自體AVF具有持續使用時間較長、通暢率佳、并發癥發生率少且醫療費用低等特點，是目前HD治療病人首選通路[12]。但有研究發現，自體AVF仍有一定不足，如早期失敗率較高，且成熟時間較長。因此臨床尋找有效措施，加速AVF成熟，確保管道暢通，提高血流量對行HD者非常重要。

光子治療所生成的紅光是經濾光片過濾所得的波段為640 nm左右的可見紅色光，屬于弱激光類，臨床治療主要依賴于血管內組織吸收紅光生成的光子而產生的生化反應[13]。光子治療儀是根據該原理制作而成的一種紅光治療儀，其作用機制主要為光生物調節，可加速血管內皮和成纖維細胞生長因子生成，促進創面肉芽組織生長及愈合，修復損傷血管壁[14]。文獻報道，光子照射能改善行HD時血管欠佳病人血管內徑和彈性，修復受損血管壁，避免內瘺血管狹窄和閉塞，增加透析血流量[15]。此外，適當功能鍛煉能有效擴張靜脈。有文獻報道，內瘺成功與靜脈擴張能力息息相關[16]。通過握壓彈力球和握拳伸指等手部功能鍛煉不僅可加速血液循環，提高頭靜脈和橈動脈血流量，同時還能增強前臂和手部肌肉運動，促進內瘺成熟，滿足充分透析的需求[17]。

本研究將光子治療聯合功能鍛煉用于老年終末期腎病病人，并比較兩者在加速肢體AVF成熟及相關護理中的應用。結果發現，采取光子治療輔以功能鍛煉病人其術后1個月、2個月內瘺成熟率、一次穿刺成功率及護理滿意度均較單純功能鍛煉病人顯著提高。分析其原因為自體AVF成熟與血管內徑及血流量密切相關，光子治療聯合功能鍛煉在促進AVF成熟的同時，能進一步增加病人頭靜脈內徑、動靜脈瘺血流量及HD時泵控制血流量。腎臟病和生活質量問卷能有效評估自體AVF的HD病人預后生活質量，采用光子治療結合功能鍛煉能有效改善病人癥狀影響、腎病負擔、腎病影響、身體功能、社會功能、精力體力、情感狀況及疼痛度等生存質量指標。

綜上所述，光子治療聯合功能鍛煉在行自體AVF成形術的老年終末期腎臟病病人中應用效果較好，不僅有助于改善血管內徑和血流量，促進動靜脈瘺成熟，增加內瘺成功率，同時還能提高病人生存質量及護理滿意度。由于本研究納入樣本量偏少，研究時間較短，可能對研究結果造成偏倚，故后續研究應增加研究樣本量及延長觀察時間，進一步探討其在老年終末期腎臟病中的應用效果。