13例新型冠狀病毒肺炎重型患者中西醫結合診治臨床分析

★ 徐貴華 張煒 史苗顏 陸云飛 石克華 陳曉蓉 王麗新 陳建杰（.上海中醫藥大學附屬曙光醫院 上海 00；.上海市公共衛生臨床中心 上海 0508；.上海中醫藥大學附屬市中醫醫院 上海 0007；.同濟大學附屬肺科醫院 上海 00）

2019年12月以來，湖北省武漢市發現了多例新型冠狀病毒（A novel coronavirus，nCoV）感染的肺炎疫情。新型冠狀病毒肺炎屬于新發傳染病，西醫學對本病雖然檢測方法、重癥救治技術先進，但治療上目前尚缺乏針對性疫苗和有效藥物。中醫藥在防治“疫病”的斗爭中，扮演著重要角色，在應對嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、禽流感和流行性感冒等急性傳染病的防控方面，中醫藥用療效證實了其獨特的優勢［2］。新冠肺炎患者發病之初病情表現不重，1周后開始進展，危重癥表現為發熱持續不退、呼吸衰竭、血氧飽和度下降、胸片或肺部CT顯示病灶急劇增多，甚至進展為膿毒性休克，多器官功能衰竭［3］。因此，及時識別普通型患者病情進展至重型、危重型，抓住有效治療時間窗顯得尤為重要。有鑒于此，新冠肺炎重型患者需充分發揮中西醫學的診治優勢，截斷、扭轉病勢，避免重型進一步往危重型發展具有重要意義。本研究收集了住院期間13例重型新冠肺炎患者，對其臨床資料進行回顧性分析，旨在為新冠肺炎重型患者的中西醫結合診治及病情評估提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇本研究對集中隔離收治的新冠肺炎重型患者的臨床資料進行回顧性分析。觀察病例均來自2020年1月23日—2月7日上海市公共衛生中心本課題組親自診治的病例。13例新冠肺炎重型患者符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［4］中新冠肺炎重型的診斷標準。

1.2 病例資料提取所有患者均在出院24 h內完成病例數據收集，包括患者的一般情況、流行病學資料、輔助檢查（包括相關實驗室檢查、胸部影像學資料）、中醫證候信息（包括舌、脈象）等。

1.3 辨證依據新冠肺炎重型患者的中醫辨證分型參考《新型冠狀病毒診療方案（試行第六版）》和《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫診療方案》［5］中疫毒閉肺證及熱毒閉肺證相關內容。癥見：發熱，咳嗽，咳痰黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦黏，大便不暢，舌紅或暗紅、伴少津，舌中根部見薄黃膩苔，脈細滑數。

1.4 統計學方法所有資料采用SPSS 24.0軟件進行統計描述及統計分析。連續性變量正態資料采用（）進行統計描述；分類變量采用頻數（構成比）進行統計描述。

2 重癥患者基本特征分析

2.1 基本特征共納入新冠肺炎重型患者13例，其中男性11例，女性2例；年齡30～74歲，平均年齡（52.46±14.16）歲。既往基礎疾病中高血壓病2例，糖尿病1例，冠心病1例，其余患者平時均體檢。

流行病學資料示10例患者有湖北武漢旅居史，2例有新冠肺炎病例密切接觸史，1例為聚集性發病。

2.2 主要中醫證候特征13例重型患者主要癥狀為發熱、咳嗽、氣促、乏力等。其中發熱13例（100 %），氣促或氣急11例（84.6 %），咳嗽或干咳9例（69.2 %），咳白痰4例（30.8 %），乏力8例（61.5 %），納差4例（30.8 %），口干/口渴4例（30.8 %），汗出8例（61.5 %），惡心嘔吐1例（7.7 %），胸痛2例（15.4 %），頭痛2例（15.4 %），見圖1。

圖1 中醫主要證候信息直方圖

2.3 舌脈象特征13例重型患者中，舌質見舌紅6例（46.2 %），舌暗紅4例（30.8 %），舌淡紅3例（23.1 %）；舌苔見白膩苔5例（38.5 %），黃膩苔8例（61.5 %）；脈象以滑數脈、細數脈和細滑脈多見，見表1。

表1 舌脈象特征（n=13）

2.4 相關實驗室和胸部CT檢查結果13例重型患者入院時查白細胞計數正常者13例，淋巴細胞低于正常者10例，C反應蛋白不同程度增高者12例。13例患者病情進展后均出現靜息狀態下指氧飽和度≤93 %、氧合指數低于≤300 mm Hg。胸部CT影像學主要特征顯示:胸部CT顯示重型患者雙肺多發斑片狀密度增高影，多呈彌漫性密度不均勻增高，大部分呈磨玻璃樣密度,個別顯示部分肺實變；病情加重后隨訪胸部CT均提示病灶較入院CT表現擴大、部分肺實變；病情好轉或出院前隨訪胸部CT提示彌漫性病灶吸收，其中病灶吸收并出現局部纖維化患者8例（61.5 %）。見表2。

表2 相關實驗室和胸部CT檢查結果（n=13）

3 中西醫結合治療

3.1 西醫治療方案住院治療過程中，13例重型患者均采用中西醫結合治療。西醫予序貫氧療（高流量吸氧、鼻導管或面罩吸氧）；所有患者抗病毒治療，服用洛匹拉韋或阿比多爾聯合重組人干擾素α-2b霧化吸入；抗菌治療：根據繼發細菌感染情況，患者選擇性使用莫西沙星、舒普深、特治星、美羅培南、利奈唑胺、萬古霉素、大扶康、卡泊芬凈等抗生素治療；使用中小劑量甲強龍（4～40 mg/d）；使用人免疫球蛋白、胸腺法新調節體液、細胞免疫治療等。見表3。

表3 患者西藥治療情況 例（%）

3.2 中醫治療方案13例患者均采用中藥湯劑治療。中藥處方根據《新型冠狀病毒診療方案（試行第六版）》和《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫診療方案（試行）》中的中醫治療方案，結合納入患者主要表現為發熱，咳嗽痰少，或黃痰，氣促，或咳嗽喘憋、動則氣喘，舌紅、苔膩，脈滑數，辨證為濕熱瘀毒閉肺，治以清暢閉肺之郁熱、化濕毒為主，處方多選用麻杏石甘湯、宣白承氣湯、達原飲、升降散為基礎方進行加減，具體藥味：麻黃6 g，杏仁9 g，生石膏15 g，瓜蔞皮12 g，厚樸12 g，草果6 g，檳榔10 g，僵蠶9 g，蟬蛻6 g，黃芩15 g，橘絡3 g，絲瓜絡6 g等。或伴見便秘、腹脹，加用大黃6 g；或伴見痰血或咯血，加用水牛角30 g先煎、丹皮9 g、生地黃15 g。

部分患者根據中醫證型辨證應用中成藥。常用疏風解毒膠囊、雙黃連口服液、痰熱清膠囊、玉屏風顆粒等。

3.3 治療轉歸情況13例新冠肺炎重型患者在治療觀察期間，發病至首次住院的平均時間為（5.91±2.53）d；入院到病情加重的平均時間為（4.46±1.05）d；平均住院時間為（23.62±4.92）d。未發生向危重型轉化。13例患者均已解除隔離出院。

4 討論

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫“瘟疫”范疇，具有傳染性強和較長的潛伏期，導致它的肆虐流行及病程復雜多變，也給疫情的防控帶來了巨大挑戰。其病因如《黃帝內經》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”巢元方《諸病源候論·溫病令人不相染易候》：“此病皆因歲時不和，溫涼失節，人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人。”指出疫癘毒氣為致病之因，氣候溫涼失節為發病誘因。目前新冠肺炎尚缺乏預防疫苗和特效治療藥物。有研究發現虎杖、山豆根等可能對新型冠狀病毒有抑制作用［6］。另有研究顯示，桑葉、蒼術、浙貝母、生姜、金銀花、連翹、草果7味中藥可能通過阻斷多個人體內血管緊張素轉化酶與新型冠狀病毒的結合位點，達到治療新冠肺炎的目的［7］。此外，在非特異性抗病毒的同時，中醫藥干預的優勢還在于可調節人體免疫功能，激發機體自身防御抗病能力，達到祛邪與扶正固本相結合，使輕型、普通型患者趨向痊愈，促使重型患者截斷扭轉其向普通型病情轉化，直至痊愈。

筆者發現上海地區13例重型患者平均年齡52.46歲，可能與中老年患者臟腑功能失調、基礎疾病較多、氣血陰陽失衡、正氣不足有關，故感受時疫發病者居多［8］。高齡患者疾病進展較快，高齡伴有基礎疾病者更易發病及重型化［9］。治療上有11例患者使用中小劑量甲強龍靜滴或口服。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》針對重型、危重型病例的治療，提出可以根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3～5 d）使用糖皮質激素，且建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1～2 mg/（kg·d）。不過目前還沒有循證醫學證據，支持應用糖皮質激素能改善新冠肺炎重型預后，不推薦常規使用糖皮質激素［10］。所以臨床上使用激素存在爭議，大劑量激素對新冠肺炎的治療具有潛在風險，如發生繼發性感染、長期并發癥和延遲病毒清除時間。建議對患有新冠肺炎的重型患者，謹慎使用低至中等劑量的短期糖皮質激素治療［11］。尤其對于合并糖尿病的患者，有必要加強血糖監測。

患者平均住院時間為（23.62±4.92）d，均未向危重癥轉化。入院到病情加重的平均時間為（4.46±1.05）d，重型患者主要表現為發熱持續不退、咳嗽、氣促或氣急、血氧飽和度下降，提示臨床醫生需重視新入院患者主要癥狀變化的臨床意義，及時監測指氧飽和度和氧合指數等預警指標［12］。病情出現進展需根據氧合指數改善情況，可采用序貫氧療（高流量吸氧/面罩吸氧/鼻導管吸氧）及對癥治療。同時進展重型病例中醫舌象特點多見黃膩苔或白膩苔。舌紅苔薄多見于疾病早期病程較短者，伴隨病程進展，多以舌苔黃膩或白厚膩為特征，提示以熱毒或濕毒為重。研究發現，舌紅苔薄者癥狀多輕微，舌苔白膩、黃膩者癥狀較重，以咳嗽、發熱的特征性臨床表現為主［13］，可能是疫毒不解，病漸深入，變化多端，因此中醫臨證時需重視本病舌苔的變化特點，治療上加強瀉肺祛痰、化濕運脾。治濕時要察熱之深淺，苔之黃白，濕重于熱者加用黃芩滑石湯，熱重于濕者予連樸飲，濕熱并重者予甘露消毒丹等。13例重型患者胸部影像學特點以雙肺彌漫性或多葉出現云霧狀和磨玻璃樣改變多見，隨著病程的進展，病灶增多，范圍擴大，累及多個肺葉且病灶進一步變密實［14］，病情進展時需密切隨訪胸部影像變化和指末氧或血氣指標變化。

本研究中出現發熱13例，氣促或氣急11例，咳嗽或干咳9例。新冠肺炎病位主在肺，可彌漫膜原、三焦；病機核心在于濕、毒、熱、瘀搏結。因濕毒疫邪為患，加之郁熱內生，更易蒙上、伏中、流下，故可見高熱、咳嗽、喘促、胸悶等邪氣彌漫三焦之證。結合本研究，上海地區新冠肺炎重型病例特點主要表現為：發熱，咳嗽痰少，或黃痰，氣促，或咳嗽喘憋、動則氣喘，舌紅、苔膩，脈滑數，應考慮濕熱瘀毒閉肺所致，治以清暢閉肺之郁熱，處方多在麻杏石甘湯、宣白承氣湯、達原飲的基礎上加減，而上海方案新增了升降散加減，使郁熱得解，三焦氣機得暢［5］。因濕熱瘀毒閉肺，肺熱明顯，可表現為高熱、喘促，如章虛谷所言“喘，氣郁極也”，乃邪熱閉肺所致也，當在化濕毒基礎上加用麻杏石甘湯以清肺解熱開郁，同時應關注患者大便情況，對腑氣不通、腹脹便秘者，加用宣白承氣湯通腑泄熱。同時，當在宣上通下化濕毒基礎上及時清郁熱、解熱毒、化瘀毒，加用牡丹皮、丹參、桃仁等藥物。若痰血或咯血，此因毒熱入血分，當選用犀角地黃湯，以清熱解毒、涼血化瘀止血，重在截斷扭轉，阻止疫邪的傳變。此外，病程進展到這一階段，正邪交爭，邪易傷正，正虛邪進，故祛邪之外，尤要察正氣的盛衰，濕易傷氣傷陽，熱易耗氣傷陰，必要時輔以益氣養陰、顧護陰津等扶正之法［15-16］，這也更切合上海地區新冠肺炎患者的臨床實際，可進一步提高臨床療效。此外，在疾病轉歸過程中，8例患者胸部影像提示病灶部位局部纖維化，可能存在毒損肺絡、肺氣絡傷，提示新冠肺炎重型患者在辨證基礎上需加用通暢肺絡氣血藥物（如橘絡、絲瓜絡、黃芪、丹參、當歸、紅景天等）以使邪有出路，以冀減輕病灶纖維化形成，這方面值得臨床進一步觀察研究。

綜上所述，中老年人群，特別是伴高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病者是新冠肺炎重型的高危人群［3］。因此對該類人群，尤其要注意在治療基礎疾病的基礎上，根據陰陽氣血之盛衰，及早針對性地予以扶助正氣，以安未受邪之地。要重視確診普通型患者入院后出現胸悶、氣促癥狀和舌象變化特點，需及時識別是否出現向重型轉化。中西醫結合對于新冠肺炎重型患者的救治可發揮各自診療優勢，具有協同作用，可使新冠肺炎重型患者有效改善臨床癥狀，截斷、扭轉病勢，提高向普通型病情轉化的機率，避免重型向危重型發展。