膀胱孤立性纖維性腫瘤1例并文獻復習

吳啟開 楊瀟 袁寶瑞 馮德翔 李鵬超 呂強

作者單位：210029 江蘇省南京市，南京醫科大學第一附屬醫院泌尿外科

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor,SFT)是一種少見的來源于間葉組織的梭形細胞瘤,由Klemperer等[1]于1931年首次報道,由于最初的病例均與胸膜關系密切,因此被認為是起源于臟層胸膜的病變,后來陸續有其他部位發病的報道[2-3]。胸膜外SFT少見,原發性膀胱SFT罕見。本文回顧性分析1 例膀胱的SFT 的臨床特點、免疫組織學形態特征、鑒別診斷，并復習相關文獻，以提高臨床對SFT 的認識水平，尤其是膀胱 SFT。

1 病例簡介

1.1 臨床資料 病人男性，82歲，2020年3月因無痛性肉眼血尿1個月入院，B超檢查示膀胱占位性病變。膀胱鏡檢示膀胱三角區及右側壁一大小約6 cm腫物，基底未窺及全貌，表面附著壞死組織，兩側輸尿管開口未窺及。在膀胱占位區取活檢送病理提示:送檢物為出血及炎性滲出物。3次查尿脫落細胞均見非典型上皮細胞。腹部增強CT(圖1)示：膀胱充盈良好，其內見不均勻軟組織密度影，形態不規則，較大層面約7.0 cm× 5.3 cm，病灶與前列腺分界欠清，考慮膀胱癌可能。膀胱多參數磁共振MR3T平掃+增強(圖2)示：膀胱內腫塊，信號不均，DWI顯著高信號；約 69 mm(RL)×36 mm(AP)×40 mm(SI)；病變早期明顯強化，肌層可見強化、尚連續；病變局部與前列腺分界不清。前列腺稍增大，包膜光整，中央帶多發結節樣短T2信號。

注：2A：T2 2B：DWI 2C：DCE

1.2 治療方法 完善術前相關準備，在取得病人及其家屬同意后于全麻下行經尿道膀胱腫瘤診斷性電切+機器人輔助腹腔鏡下全膀胱切除及輸尿管腹壁造口術。術中電切鏡下見膀胱內一巨大類圓形腫瘤，直徑約 6 cm，表面附有纖維性假包膜及壞死組織，與膀胱頸部及前列腺相連。保護周圍組織后切取部分腫瘤組織送冰凍病理，回報為尿路上皮癌，后行機器人輔助下根治性膀胱切除+輸尿管腹壁造口術。肉眼觀腫瘤表面光滑，切面灰白，呈魚肉狀，質韌，有出血、壞死;鏡檢(圖3A):腫瘤由單形性梭形腫瘤細胞組成，密度不均一，由富于細胞區與稀疏區交錯排列，間質富于膠原，可見特征性的鹿角形血管，部分區間質黏液變性；大部分瘤細胞密度增加，核中度異型性，核分裂≤4個/10 HPF(2 mm2)。術后病人恢復良好，術后1周出院。定期回院復查，實驗室檢查未見異常，行盆腔 MRI 檢查未見復發及遠處轉移。

1.3 病理檢查 術后膀胱+前列腺+淋巴結切除標本病理示：膀胱考慮間葉源性腫瘤，待免疫組化補充報告，腫塊大小5 cm × 3 cm × 2.5 cm，部分突入黏膜面，部分累及肌層。雙側輸精管及精囊腺未見腫瘤累及。前列腺增生癥，間質少量慢性炎細胞浸潤，未見腫瘤累及。雙側輸尿管切緣及前列腺尖部切緣未見腫瘤累及。右髂內閉孔、左閉孔、左髂內、右髂外、左髂外、右髂總、左髂總淋巴結均未見腫瘤轉移。

免疫組化(圖3B、3C):腫瘤細胞STAT6(+)(重復1次)，INI-1(部分+)，H3K27me3(+)，Ki67(熱點區約10% +)，CD99(+)，Bcl-2(+)，ALK D5F3(灶+)，P53(約3%+)，P16(+)，Desmin(-)，SMA(-)，CD34(-)，CK-pan(-)，CD31(-)，SOX10(-)，HMB45(-)，MelanA(-)，MyoD1(-)，Myogenin(-)，SMMHC(-)，S-100(-)，Syn(-)，CgA(-)，SATB2(-)，CD117(-)，ALK p80(-)，ALK NEG(-)，TLE-1(-)，EMA(-)，GATA3(-)，結合HE切片及本院分子病理FISH2000423(未見SYT基因斷裂重組)、FISH2000431(MDM2基因無擴增)，本例符合SFT，大部分腫瘤細胞密度增加，核中度異型性，核分裂≤4個/10 HPF(2 mm2)，伴間質黏液變性，表面伴壞死(約<10%)，腫塊最大直徑約5 cm，轉移風險分層評分[4]為中度風險(4分)。

注：3A:HE×200；3B：免疫組化:STAT6染色；3C：免疫組化:P16染色

2 討論

SFT好發于胸膜，早期認為 SFT 起源于間皮或間皮下間葉細胞，是間皮細胞向纖維母細胞分化的結果，因此曾將其命名為局限性間皮瘤、間皮下纖維瘤和孤立性纖維性間皮瘤等[5]。隨后，學者采用免疫組化技術及電鏡對其進行研究，認為 SFT 起源于 CD34 陽性的樹突狀間葉細胞，具有向纖維母細胞、血管外皮細胞等分化的特征，是一種良性或潛在惡性的軟組織腫瘤[6]。SFT可發生于身體多處，原發于膀胱的 SFT 非常罕見。Demicco等認為低危腫瘤10年無轉移風險，中危腫瘤10年轉移風險為10%，高危腫瘤5年轉移風險為73%。

2.1 膀胱 SFT 的診斷 膀胱 SFT 的診斷依賴臨床表現、影像學以及病理組織學檢查，確診則須依靠病理學的免疫組化檢查。膀胱 SFT 典型臨床表現為泌尿系癥狀(排尿困難、尿頻、尿不盡、尿中斷、尿痛、無痛性肉眼血尿)和盆腔壓迫癥狀(腹痛、排便困難)，少數無癥狀(隱匿起病)。本例病人主要癥狀是無痛性肉眼血尿。

SFT術前沒有明確診斷的方法。B超常提示腫塊回聲增強，其內有低或不均質回聲，腫塊邊界清晰。CT平掃多表現為體積較大的實性軟組織腫塊，密度混雜不均。增強掃描動脈期腫瘤呈結節狀或地圖樣不均勻明顯強化，其內可見囊變、出血或壞死區；靜脈期及延遲期腫塊強化范圍逐漸擴大，病灶密度逐漸趨向均勻，呈“快進慢出”型強化[7]。MRI 多表現為邊界清晰的孤立性病灶，T1WI 以低信號為主，T2WI 以混雜信號為主。SFT 增強掃描呈明顯不均勻強化、持續強化、延遲強化。有研究認為腫瘤的持續強化區對應于組織學上的富細胞區、富血管區，延遲強化區對應于膠原組織或細胞結構稀疏區[8]。

本例病人提示膀胱癌可能，多參數磁共振顯示：膀胱內腫塊，信號不均，DWI顯著高信號；病變早期明顯強化，肌層可見強化、尚連續；病變局部與前列腺分界不清。前列腺稍增大，包膜光整，中央帶多發結節樣短T2信號。術后病理也示腫瘤侵犯膀胱肌層。多參數磁共振在評估膀胱內腫物浸潤以及惡性程度方面有一定的價值。

膀胱 SFT 肉眼觀為邊界清楚的孤立性實性腫塊，呈圓形、橢圓形或略不規則，膨脹性生長，腫瘤因含血管、膠原量多少不一，切面呈灰白至棕褐色，少數可見出血、囊變等。鏡下形態典型的SFT細胞核梭形或圓形，無明顯異型性，核分裂象一般稀少，≤3個/10 HPF。絕大多數SFT免疫組織化學都表達CD34、D99、Bcl-2，不表達 Desmin，CK 和 S-100，其中 CD34 和 Bcl-2 是其較特異和準確的免疫標記物[9]。免疫組化特征性表達CD34 (90%～95%陽性) 和CD99 (70%陽性)， 20%～35%不同程度表達EMA、Bcl-2和SMA。

本例病人CD34(-)，目前絕大多數認為SFT中CD34、CD99、Bcl-2、均呈陽性，但是大量研究表明，CD34的陽性表達率與腫瘤的分化有關；在形態學良性的區域CD34表達率較高，而在明顯間變的區域，CD34的陽性表達率往往下降或缺失[10]。

2.2 膀胱SFT的鑒別診斷 (1)膀胱癌：為中老年男性常見惡性腫瘤，肉眼血尿多為首發癥狀，CT 表現為帶蒂或寬基底向腔內突出的結節或腫塊，易發生囊變壞死，增強掃描呈明顯不均勻強化，膀胱壁彌漫或局限性增厚，晚期可見侵犯和淋巴結轉移征象。本例病人以單純性肉眼血尿入院，且膀胱鏡示膀胱腫瘤表面附著壞死物質，與膀胱癌表現相似，且術中快速病理示尿路上皮癌，更進一步表明免疫組化在確診SFT中的地位。(2)膀胱副神經節瘤：多表現為突向腔內實性腫物，邊界較清，基底較寬，出血、囊變、壞死多見，增強掃描病灶強化明顯，多合并陣發性高血壓，特別是排尿后血壓一過性升高，實驗室檢查亦有助于鑒別[11]。(3)膀胱神經纖維瘤或神經鞘瘤：多表現為膀胱內邊緣光滑的圓形腫塊，突向腔內生長，呈囊性或囊實性，CT 平掃呈等密度或稍低密度，增強后明顯漸進性強化，內見針尖狀強化血管[12]，與膀胱 SFT 不同。(4)轉移瘤：病灶呈息肉樣或結節狀，依據病史、臨床癥狀易與膀胱 SFT 鑒別。

2.3 膀胱SFT的治療與預后 目前認為，膀胱SFT最好的治療手段是手術完整切除[13]，如有局部復發，可以考慮再次手術切除腫瘤或者連同膀胱一起切除，腫瘤是否被完整切除是影響預后的最重要因素。大多數 SFT 術后無復發和轉移，預后良好，但也有少數組織學良性 SFT 復發后可惡變[14]。Sung 等[15]認為，SFT的預后與腫瘤大小無關，與病人癥狀的嚴重程度有關，單純的組織學形態并不能完全精確地判斷其預后，應注意長期隨訪觀察。此瘤對放療、化療均不敏感，有學者用伊馬替尼治療 SFT 病人，療效較好，類似研究為 SFT 的靶向治療帶來希望[16]。

膀胱 SFT 生物學特性大多呈良性表現，根治性切除是主要治療手段，但少數亦可局部復發或轉變為惡性，術前對SFT的風險進行多參數磁共振評估對手術方式的選擇有較大的參考價值，同時有必要對中高度轉移風險的膀胱 SFT 病人術后進行長期隨訪。