多模式多參數(shù)磁共振檢查在胎盤(pán)植入診斷中的成像特征

吳惠鳳，何玉娥，莫景雄，余姍姍，羅泰釗，翟永川，汪業(yè)濤，周或

胎盤(pán)植入性疾病(pl acenta accreta spectrumdisorders，PAS)是由于子宮蛻膜缺陷及胎盤(pán)形成過(guò)程中發(fā)生異常所導(dǎo)致的[1]，會(huì)使胎盤(pán)剝離不全從而導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，為了挽救產(chǎn)婦生命而行子宮切除的占33%[2]，Har it等[3]在其綜述PAS的磁共振成像回顧中指出，PAS是目前緊急圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的主要原因。因此，及時(shí)準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷，能很好地幫助臨床選擇最佳治療方案。本研究的125例中69例有胎盤(pán)植入為植入組，56例無(wú)胎盤(pán)植入為對(duì)照組，125例均行常規(guī)快速成像磁共振及多b值擴(kuò)散加權(quán)成像(dif f usion-weight ed imaging，DWI)檢查，對(duì)其表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比研究及分析，探索胎盤(pán)植入在磁共振成像中的特征性表現(xiàn)，以提高胎盤(pán)植入產(chǎn)前診斷臨床手術(shù)符合率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月至2020年11月本院收治的臨床懷疑有胎盤(pán)植入的患者125例進(jìn)行回顧性研究，年齡22～43(31±5)歲，孕周16～40(33.0 ±2.6 )周，產(chǎn)前均行1～2次胎盤(pán)MRI檢查。其中經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)胎盤(pán)植入69例為植入組占55.2 %(69/125），無(wú)胎盤(pán)植入56例為對(duì)照組占44.8 %(56/125)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(賀人醫(yī)倫審字【2019】第26號(hào))，并與檢查者簽屬知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

采用飛利浦Achieva 1.5 T MRI掃描儀，16通道體部線(xiàn)圈進(jìn)行掃描。患者采取仰臥位，足先進(jìn)，掃描范圍從恥骨聯(lián)合至宮底部。掃描序列有：①平衡式超快速場(chǎng)回波(bal ance t urbo f iel d echo，BTFE)序列，行軸位、矢狀、冠狀位掃描，TR shor t est、TE shor t est，翻轉(zhuǎn)角80°，NEX 2，矩陣240×236～220×220，F(xiàn)OV 330 mm×330 mm～380 mm×380 mm，層厚5 mm，層距1 mm。②單次激發(fā)快速自旋回波(singl e-shot f ast spin-echo，SSFSE)序列，行軸位、矢狀位掃描，TR 15 000 ms、TE 120 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，NEX 1，矩陣248×194～352×283，F(xiàn)OV 330 mm×330 mm～380 mm×380 mm，層厚5 mm，層距1 mm。③SS-T1WI-TFE序列，行軸位、矢狀掃描，TR shor t est、TE 7.5 ms，矩 陣212×200～224×212，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm～380 mm×380 mm，翻轉(zhuǎn)角15°，NEX 2，層厚5 mm，層距1 mm。④DWI(b值：0、200、500、700、800、1000 s/mm2)，行 軸 位、矢 狀 位 掃 描,TR shor t est、TE shor t esr，矩陣124×124～236×163，F(xiàn)OV 355 mm×283 mm～375 mm×302 mm，層厚5 mm，層距1 mm。

1.3 圖像分析

由兩名具有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師聯(lián)合兩名產(chǎn)科手術(shù)副主任醫(yī)師聯(lián)合讀片。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎盤(pán)植入的臨床與病理分級(jí)：Ⅰ級(jí)粘連，胎盤(pán)不能自行剝離，需徒手剝離；Ⅱ級(jí)植入，胎盤(pán)不能自行剝離，徒手剝離呈撕拉狀，需卵圓鉗鉗出或剪除植入子宮肌層部分，病理鏡下可見(jiàn)絨毛侵入子宮肌層；Ⅲ級(jí)穿透，術(shù)中見(jiàn)子宮表面呈紫藍(lán)色，見(jiàn)豐富怒張的血管網(wǎng)，或穿透子宮漿膜層達(dá)鄰近器官；病理鏡下局部子宮肌層結(jié)構(gòu)消失，代之以胎盤(pán)組織。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，分別進(jìn)行Fisher精確概率檢驗(yàn)分析，P＜0.0 5為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

125例中發(fā)生胎盤(pán)植入占55.2%(69/125)，其中穿透性植入胎盤(pán)占9.6 %(12/125)，植入性胎盤(pán)占24.8 %(33/125)，粘連性胎盤(pán)占20.8 %(26/125)；未發(fā)生胎盤(pán)植入占44.8 %(56/125)。瘢痕子宮與前置胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)植入對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 125例中瘢痕子宮與前置胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)植入情況比較(n/%)

瘢痕子宮及非瘢痕子宮、前置胎盤(pán)與非前置胎盤(pán)發(fā)生PAS，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0 5)。但對(duì)具體發(fā)生哪種類(lèi)型植入，發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮發(fā)生穿透性胎盤(pán)及植入性胎盤(pán)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0 30、0.0 19)，其余的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.0 5)。

2.2 胎盤(pán)植入的MR征象

本組病例胎盤(pán)植入的磁共振成像特征有：①胎盤(pán)見(jiàn)斑片狀低信號(hào)：在BTFE及SSFSE序列均見(jiàn)斑片狀低信號(hào)影(稱(chēng)之為“哨兵黑斑”)(見(jiàn)圖1、2)；②胎盤(pán)與子宮肌層低信號(hào)線(xiàn)消失(見(jiàn)圖3、7)；③胎盤(pán)母體面局限性隆起或呈波浪狀(見(jiàn)圖5)；④子宮肌層變薄顯示不清；⑤胎盤(pán)母體面下血竇異常增加(見(jiàn)圖1、2)；⑥子宮與膀胱低信號(hào)線(xiàn)斷續(xù)。

圖1、2 女，34歲，孕35+5周，剖宮產(chǎn)1次，穿透性胎盤(pán)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段前后壁廣泛植入肌層達(dá)漿膜層。BTFE(1)及SSFSE(2)矢狀位示胎盤(pán)母體面?zhèn)榷嗵幍托盘?hào)“哨兵黑斑”(紅箭)、局限性隆起呈波浪狀(藍(lán)箭)、血竇異常增加(橙箭) 圖3、4 女，33歲，孕36+2周，剖宮產(chǎn)2次，穿透性胎盤(pán)，術(shù)中見(jiàn)子宮體部前壁見(jiàn)胎盤(pán)穿透肌層。DWI顯示“釘狀”穿透肌層更清楚(紅箭)。3為BTFE序列，4為DWI序列 圖5 女，32歲，孕29周，剖宮產(chǎn)2次，植入性胎盤(pán)，術(shù)中見(jiàn)子宮下段前后壁胎盤(pán)植入。SSFSE序列示胎盤(pán)母體面局限性隆起及呈波浪狀(紅箭) 圖6 女，31歲，孕37+1周，剖宮產(chǎn)1次，植入性胎盤(pán)，術(shù)中見(jiàn)子宮體右前壁見(jiàn)胎盤(pán)植入。DWIb0序列示右前壁胎盤(pán)植入處信號(hào)稍減低(紅箭) 圖7、8 女，43歲，孕30周，剖宮產(chǎn)2次，植入性胎盤(pán)，術(shù)中見(jiàn)子宮前壁體部及下段胎盤(pán)植入近漿膜層。BTFE序列示子宮體部前壁見(jiàn)胎盤(pán)植入接近漿膜(橙箭)，但DWI顯示更清楚(紅箭)，7為SSFSE序列，8為DWI序列

胎盤(pán)植入組與對(duì)照組的各MRI征象出現(xiàn)情況見(jiàn)表2，通過(guò)對(duì)兩組病例MRI表現(xiàn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)低信號(hào)(哨兵黑斑)、胎盤(pán)與子宮肌層低信號(hào)線(xiàn)消失、胎盤(pán)母體面局限性隆起或呈波浪狀、胎盤(pán)母體面下血竇異常增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0 5)。

表2 胎盤(pán)植入組與對(duì)照組的MRI征象比較(例)

多b值DWI表現(xiàn)結(jié)果見(jiàn)表3，胎盤(pán)組織信號(hào)穿透肌層(圖4)、胎盤(pán)釘狀或結(jié)節(jié)狀突入肌層、b0序列植入處信號(hào)減低(見(jiàn)圖6)、胎盤(pán)母體局限性隆起或呈波浪狀(見(jiàn)圖8)、胎盤(pán)植入處DWI信號(hào)稍增高及毛糙、b0序列植入處信號(hào)減低，這5處征象差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0 5)。

表3 胎盤(pán)植入組與對(duì)照組的DWI征象比較(例)

2.3 常規(guī)MRI及DWI聯(lián)合常規(guī)MRI與手術(shù)病理結(jié)果符合率比較

在不知病史及病理的情況下，由具有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)有胎盤(pán)植入的69例孕婦常規(guī)MRI及DWI聯(lián)合常規(guī)MRI的圖像進(jìn)行回顧性分析，分析結(jié)果見(jiàn)表4，發(fā)現(xiàn)DWI聯(lián)合常規(guī)MRI能顯著提高植入性胎盤(pán)的臨床診斷符合率(P＜0.0 5)。

表4 常規(guī)MRI及DWI聯(lián)合常規(guī)MRI與手術(shù)病理結(jié)果符合率比較

3 討論

3.1 胎盤(pán)植入的常見(jiàn)原因及分型

胎盤(pán)植入發(fā)生原因是子宮蛻膜缺陷或發(fā)育不良，導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛粘附或植入異常。粘連性胎盤(pán)是指胎盤(pán)絨毛直接粘附于子宮肌層，植入性胎盤(pán)是指胎盤(pán)絨毛侵入了子宮部分肌層，穿透性胎盤(pán)是指胎盤(pán)絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，甚至穿透漿膜累及鄰近組織器官[1]。有研究[4]表明胎盤(pán)植入的高危因素是前置性胎盤(pán)與剖宮產(chǎn)，特別是有多次剖宮產(chǎn)史者。本組病例中前置性胎盤(pán)占85.6 0%(107/125)，其胎盤(pán)植入發(fā)生率為59.8 1%(64/107)，明顯高于非前置性胎盤(pán)27.7 8%(5/18)，與周文明等[5]報(bào)道相符；瘢痕子宮占62.4 0%(78/125)，其胎盤(pán)植入發(fā)生率占65.3 8%(51/78)，亦明顯高于非瘢痕子宮38.3 0%(18/47)，本研究的瘢痕子宮較前置胎盤(pán)更易發(fā)生胎盤(pán)植入或穿透，與陸瑋等[6]及鄭慈娜等[7]報(bào)道一致。

3.2 胎盤(pán)植入常規(guī)MRI表現(xiàn)

本研究發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入較具特異性的MRI征象包括：①胎盤(pán)斑片狀低信號(hào)，在BTFE及SSFSE序列均見(jiàn)斑片狀低信號(hào)影(稱(chēng)之為“哨兵黑斑”)，是因胎盤(pán)內(nèi)部梗死及胎盤(pán)晚期老化導(dǎo)致局部纖維化，以及胎盤(pán)內(nèi)部出血所致含鐵血黃素沉著導(dǎo)致胎盤(pán)信號(hào)不均，出現(xiàn)斑片狀及帶狀低信號(hào)影。本組病例中12例穿透性胎盤(pán)均見(jiàn)多處較大的且位于胎盤(pán)母體面“哨兵黑斑”；植入性與粘連性胎盤(pán)出現(xiàn)率為54.5 5%、16.6 7%；對(duì)照組中若出現(xiàn)，則多為一處，且多位于胎盤(pán)中間、呈稍低信號(hào)。此種征象在磁共振圖像上最易辨別，因此本研究認(rèn)為“哨兵黑斑”最具診斷效能[8-9]。Famil iar i等[10]及Charis等[11]報(bào)道胎盤(pán)內(nèi)暗帶對(duì)檢測(cè)胎盤(pán)植入的敏感性最高，Harit等[3]、Fiocchi等[12]及Sr isaj j akul等[13]亦報(bào)道胎盤(pán)內(nèi)暗帶敏感性較高。②胎盤(pán)與子宮肌層低信號(hào)線(xiàn)消失，占62.3 2%。③胎盤(pán)母體面局限性隆起或呈波浪狀改變，占73.9 1%。④胎盤(pán)母體面下血竇異常增多，占71.0 1%。這4種成像特征差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0 5)。Cl ar k等[14]及Guil l on等[15]認(rèn)為胎盤(pán)局限性隆起以及Char is等[16]發(fā)表的另外一論文發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)內(nèi)血管增多增寬能提高胎盤(pán)植入的預(yù)測(cè)力。鄭慈娜等[7]報(bào)道胎盤(pán)母體面下血竇異常增加出現(xiàn)率最高，本研究中特別是穿透性胎盤(pán)中12例均可見(jiàn)到此征象，植入性胎盤(pán)中有22例、粘連性胎盤(pán)中有15例觀(guān)察到此征象，本研究與其接近。妊娠晚期，胎兒明顯增大致肌層明顯變薄，有時(shí)難以辨別胎盤(pán)母體面與肌層界限。⑤子宮肌層變薄顯示不清的征象差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0 94)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，穿透性胎盤(pán)MRI表現(xiàn)為子宮肌層低信號(hào)中斷，高信號(hào)的胎盤(pán)穿越肌層，甚至累及鄰近臟器，特別是膀胱壁低信號(hào)線(xiàn)中斷，出現(xiàn)“帳篷征”[17]時(shí)是膀胱受侵可靠征象。本研究中出現(xiàn)3例膀胱壁低信號(hào)斷續(xù)，與陳欣等[8]報(bào)道一致，但未見(jiàn)“帳篷征”，可能與胎盤(pán)穿透深度未達(dá)膀胱壁全層有關(guān)。

3.3 DWI聯(lián)合常規(guī)MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷效能

本研究全部加掃DWI序列，DWI顯示水分子擴(kuò)散情況，對(duì)判斷器官界限有幫助，當(dāng)發(fā)生胎盤(pán)植入時(shí)胎盤(pán)母體面與子宮肌層界限消失[18]。另外，DWI序列對(duì)磁場(chǎng)不均勻極敏感，胎盤(pán)母體面下異常增加的血竇在DWI上呈低信號(hào)，較BTFE及單次激發(fā)序列敏感。龍光宇等[19]亦認(rèn)為DWI序列胎盤(pán)與子宮肌層之間的信號(hào)差異更明顯，更能清晰顯示子宮肌層及胎盤(pán)的厚度、邊緣，當(dāng)發(fā)生胎盤(pán)植入時(shí)相應(yīng)肌層變薄較明顯，能觀(guān)察到高信號(hào)的胎盤(pán)侵犯情況。Quyen等[20]在一項(xiàng)PAS的MRI顯示，放射組學(xué)分析與手術(shù)和病理結(jié)果的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)DWI在預(yù)測(cè)PAS具有顯著差異。本研究中較具診斷效能的DWI征象有：胎盤(pán)組織信號(hào)穿透肌層、胎盤(pán)釘狀或結(jié)節(jié)狀突入肌層、胎盤(pán)母體面局限性隆起或呈波浪狀、胎盤(pán)植入處信號(hào)稍增高及毛糙、b0上植入處胎盤(pán)信號(hào)減低，這5種成像特征差異均具有統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義(P值 分 別 為0.0 01、0.0 01、＜0.0 01、0.0 11、0.0 32)。胎盤(pán)植入在BTFE及單次激發(fā)序列診斷困難時(shí)，在DWI序列能清楚顯示，本研究中發(fā)現(xiàn)DWI聯(lián)合常規(guī)MRI能顯著提高植入性胎盤(pán)診斷符合率，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0 5)。Finazzo等[21]認(rèn)為MRI在判斷胎盤(pán)是否有植入及植入深度方面具有極好的可靠性，而Sannananj a等[22]則認(rèn)為，在目前的成像技術(shù)中，在常規(guī)MRI基礎(chǔ)上增加DWI序列不能顯著提高胎盤(pán)植入診斷的準(zhǔn)確性。然而其也肯定DWI確實(shí)能提高胎盤(pán)-子宮肌層界面異常的識(shí)別率。

本研究的不足在于未對(duì)不同b值的DWI成像對(duì)胎盤(pán)植入的診斷效能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。有待于更多樣本進(jìn)行研究。

綜上所述，隨著MRI軟硬件技術(shù)的快速發(fā)展，特別是快速成像序列的成熟應(yīng)用，能進(jìn)行多參數(shù)、多方位成像等優(yōu)點(diǎn)，常規(guī)MRI及DWI在胎盤(pán)植入診斷中具有各自特異性的成像特征。因此兩者聯(lián)合應(yīng)用加上多方位圖像觀(guān)察能顯著提高胎盤(pán)植入診斷的臨床手術(shù)符合率。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。