針刀治療痛性跟骨骨刺不同入路的臨床療效研究*

沈世英,李昌劍,袁 偉,蕭秋平

(重慶市南川區人民醫院：1.中醫科；2.康復醫學科；3.骨一科 408400)

跟痛癥最常見的病因有跟骨骨刺、跟腱滑囊炎、跖筋膜炎等。跟骨骨刺是其常見的病因之一，其足側位X線片常見跟骨結節部有大小不等的骨刺[1]。但跟骨骨刺程度與跟痛程度并不呈正相關。痛性跟骨骨刺是臨床中的多發病和常見病，其在中老年人群中有著很高的發病率，屬于中醫“痹癥”“骨痹”范疇。其病理主要為跟骨周圍軟組織退變、跖腱膜牽拉力度過大、跟骨慢性骨關節炎等。目前該病常采用局部注射類固醇激素治療、針刀治療[2]、水針刀治療[3]、針刀配合封閉治療[4]、中藥熏洗配合針刀治療[5]、針刀配合手法治療[6]、透視下針刀治療[7]、關節鏡下骨刺切除術治療[8-10]、關節鏡下骨刺切除跟骨鉆孔減壓[11]等治療；其針刀治療痛性跟痛癥已有明確療效，方便實用，費用相對較低，臨床多有采用；臨床中其進針點多采用足底壓痛點[12]，即為足底跟骨結節前緣偏內側處；亦有少數采用足跟內側進針[13]。經臨床觀察，足底進針點治療后，患者足底因皮膚角質層、脂肪墊、滑囊受損，術后48 h內足底疼痛感加重；結合骨外科跟骨骨刺手術入路[14]，本研究用內踝下赤白肉際線跟骨結節前緣處進針，術后觀察統計24 h、48 h和7 d的VAS疼痛評分及治療7 d后的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月至2020年2月在本院治療的跟骨骨刺患者，其中男34例，女39例；年齡37～66歲；久站立位工作人員24例，駕駛員9例，其他職業40例；病程7～36 d，平均(17.4±4.32)d；疼痛評分采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)[15]，術前疼痛評分在3～7分。采用隨機分組法將患者分為治療組(37例)和對照組(36例)；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合《實用骨科學第4版》中跟痛癥診斷者；(2)符合痛性跟骨骨刺引起的跟痛癥診斷者，而非跖筋膜炎或脂肪墊炎所導致的跟痛癥[1]；(3)臨床表現以足底跟部疼痛，壓痛明顯，休息后緩解；(4)X線片檢查可見：跟骨結節前緣骨刺形成；(5)近2個月內無足踝部外傷史；(6)非糖尿病引起足部感覺異常；(7)非腰椎間盤突出癥所導致的足跟疼痛；(8)可積極配合研究，經醫院醫學倫理委員會審核批準者；(9)簽署知情同意書者。排除標準：(1)合并心、腦、肺、腎和內分泌、血液系統等嚴重器質性疾病者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并血液制品過敏史或針刀禁忌證者；(4)合并足部創傷、皮膚疾病、感染、潰瘍者；(5)患精神類疾病者。

1.2 治療方法

取患者俯臥位，足跟朝上，踝部墊枕。根據跟骨側位X線片，標出骨刺的位置。兩組均采局部注射聯合跟骨結節處跖筋膜針刀松解術，48 h內進針處保持無菌干燥；囑患者近2周穿帶后跟軟底運動鞋，其后跟高度約1 cm[16]。

1.2.1治療組

(1)局部注射：以內踝尖向后下2～4 cm處，赤白肉交界線跟骨結節前緣處定點，局部皮膚常規消毒鋪巾，戴無菌手套，用曲安奈德10 mg和2%利多卡因2 mL在骨刺周圍進行浸潤注射。(2)針刀治療：采用漢章Ⅰ型針刀(0.5 mm×60.0 mm)，刀口沿跖腱膜下方跟骨骨刺方向，刀體與皮膚呈 90°，針刀經皮膚、皮下組織、脂肪層到達跖腱膜下方，于此刀口旋轉90°橫向松解 3～4 刀，再旋轉90°縱向松解1～3刀后出針。針眼用無菌紗布壓迫兩分鐘后包扎。(3)手法松解：操作者一手使患足背伸約40°，同時另一手拇指向足背方向推壓松解足弓部跖長韌帶和跖腱膜，充分松解 2～3 次。

1.2.2對照組

(1)局部注射：于足底壓痛最明顯處即跟骨骨刺的尖部或足底筋膜張力最大處定點，局部皮膚常規消毒鋪巾，戴無菌手套，用曲安奈德10 mg和2%利多卡因2 mL在骨刺頂端及周圍注射。(2)針刀治療:采用漢章Ⅰ型針刀(0.5 mm×60.0 mm)，針刀沿原針眼與足跟皮膚呈90°進刀，刀口線和足縱軸平行，針刀緩慢進入組織深部達骨刺尖部，先做縱行疏通2～3刀，再旋轉90°垂直足縱軸橫行切開松解，點狀切斷跖腱膜和跖長韌帶3～4刀即可；針眼用無菌紗布壓迫兩分鐘后包扎。(3)手法松解：操作者一手使患足過度背伸，同時另一手拇指向足背方向推壓足弓部高張力的跖長韌帶和跖腱膜，推壓 2～3 次。

1.3 觀察指標及療效評定標準

觀察兩組患者治療7 d后有效率和治療后24 h、48 h及7 d治療后疼痛評分，采用VAS評分，比較治療前后VAS疼痛評分。療效評定標準：根據2012版國家中醫藥管理局醫政司編纂的《中醫病證診斷療效標準》評估。治愈：治療后足跟無疼痛，行走功能正常；顯效：治療后足跟輕度疼痛和壓痛，行走功能不受影響；好轉：治療后足跟壓痛和行走痛緩解，疼痛評分較前降低；無效：治療后足跟痛緩解不明顯，行走疼痛，疼痛評分無改善[6]。

1.4 統計學處理

2 結 果

兩組治療后，疼痛評分均有顯著降低，治療后24 h和48 h治療組VAS評分明顯優于對照組(P<0.05)，見表1；治療后7 d兩組治療總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組治療后不同時間點的VAS比較分)

表2 兩組患者治療7 d后臨床療效對比[n(%)]

3 討 論

隨著現代化社會的建設，生活節奏的加快，跟痛癥的發病有逐漸年輕化趨勢，長期站立、頻繁行走等工作因素引起足負荷增加，再加現代人多穿不符合人體足部力學結構的鞋子，導致足底跖筋膜勞損概率增加。另外，肥胖、長期久坐、體育鍛煉減少、生理退化等均可形成骨刺和導致跖筋膜慢性勞損，從而可導致足底跖筋膜張力和應力線的異常[17]，足底跖筋膜彈性降低甚至骨化，局部無菌性炎癥滲出增加、局部增生、筋膜內張力增高壓迫血管神經束，出現相應臨床癥狀[18]?，F代醫學研究認為，足弓與跖筋膜形成人體弓弦力學系統，當行走或站立時，跖筋膜及足底長韌帶對跟骨骨膜的牽拉力量增大，當足跟下筋膜、脂肪墊、滑囊因長時間勞損，出現充血水腫時，容易發生粘連、骨膜增生，加上跖筋膜對跟骨的牽拉，更易促進跟骨骨刺形成，刺激神經、血管產生相應臨床癥狀。

臨床中治療跟骨骨刺廣泛運用針刀松解跖筋膜聯合局部注射甾體類抗炎藥的方法；該方法治療痛性跟骨骨刺有明確療效。術后手法松解足底跖筋膜，配合后期軟底運動鞋治療痛性跟骨骨刺；更能有效地舒緩足底筋膜的張力，調整筋膜活性和生物力學平衡性，有利于疼痛的治療和足底筋膜疾病的康復治療。針刀療法臨床療效顯著且持久，并且具有簡單易操作、創傷小、費用低、易臨床推廣等優點。

目前，針刀治療跟骨骨刺多采用足底跟骨結節前緣偏內側進針。本研究采用內踝下跟骨骨刺骨科手術治療入路，即內踝后下赤白肉際線跟骨結節前緣處進針，治療后48 h內的疼痛評分明顯優于傳統進針入路，主要考慮足底皮膚、脂肪墊和滑囊的特殊性。兩種進針方式均與足底跖筋膜垂直，均能充分地松解足底跖筋膜，側方入路更能分層松解筋膜，部分復雜病例更能細致入微的操作。足底處皮膚相對于其他區域皮膚而言，其皮膚角質層厚，直接穿刺會導致劇烈疼痛和局部恢復較慢，且容易損傷肌腱，病程修復時間較長。從而導致足底疼痛時間延長，增加了患者的痛苦，降低了其就醫體驗感。而采用內側進針恰能避開此缺點，松解的是肌腱下方，不損傷肌腱，其創傷更小，利于修復，不易感染，可有效地減輕患者的痛苦，提高醫療質量安全。

本研究中，兩組均有2例患者療效較差，該類患者后續入住骨科住院，行關節鏡下骨刺切除和筋膜松解術后治愈。針刀治療痛性跟骨骨刺相對于關節鏡下治療，針刀治療更便捷、微創、費用低、治療周期短，門診可行。關節鏡治療更徹底，療效更確切，但需住院治療，費用相對較高，治療時間長。

綜上所述，針刀結合局部注射治療痛性跟骨骨刺是臨床中安全有效、費用低且最便捷、最優化的治療方式，目前多有報道[19-21]；其內踝下赤白肉際線跟骨結節前緣處進針更能及時有效減輕患者痛苦，縮短病程，提升患者就醫體驗，可于臨床工作中推廣運用。