Trousseau綜合征和心房纖顫相關急性多發性腦梗死的臨床與影像特點比較

劉方輝， 王金濤， 凌一童， 王 晶， 鄭加平

Trousseau綜合征(Trousseau syndrome,TS)是指惡性腫瘤患者因凝血和纖溶機制異常而在其發病過程中出現的血栓栓塞事件，此概念由Trousseau于1865年首次提出[1]。急性腦梗死作為TS的一種表現形式，部分患者隱匿性起病，往往以累及多支動脈供血區的急性多發腦梗死(acute multifocal cerebral infarction，AMCI)為最初表現形式[2]。而AMCI最常見的原因是由心房纖顫(atrial fibrillation，AF)引起的心源性栓塞[2,3]。Trousseau綜合征相關急性多發性腦梗死(Trousseau syndrome-acute multifocal cerebral infarction，TS-AMCI)和心房纖顫相關急性多發性腦梗死(atrial fibrillation-acute multifocal cerebral infarction，AF-AMCI)的臨床表現相似，但因其病因有著本質不同，在臨床工作中并不能采用相同的診療方案。因此，本研究探討分析兩者在卒中危險因素、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學檢查、預后等方面有無不同，旨在為臨床更好的鑒別診斷及治療兩類疾病提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017年6月-2020年6月期間在日照市人民醫院住院的30例TS-AMCI患者及39例AF-AMCI患者的臨床資料。并確定納入、排除標準。AMCI納入標準[4,5]：患者表現神經功能缺損癥狀；影像學提示為新發的腦梗死，即DWI呈高信號，ADC值降低；存在多個梗死病灶，且梗死病灶在空間上是分離的，即多個梗死病灶居于不同層面或在連續層面中不相連；超過一個顱內主要動脈支配區。TS-AMCI納入及排除標準[6,7]：符合上述AMCI診斷標準；患者惡性腫瘤確診，且排除血液系統腫瘤及原發性顱內腫瘤。無房顫病史。AF-AMCI納入及排除標準[8]：符合AMCI診斷標準；符合TOAST分型中房顫導致心源性腦梗死的診斷標準[9]；排除惡性腫瘤性疾病。

1.2 觀察指標 收集患者的一般人口學資料，包括年齡、性別等；患者的實驗室檢查資料，包括血常規、血脂4項、凝血系列(血漿纖維蛋白原、D-二聚體等)等；腦梗死相關危險因素包括高血壓、糖尿病等；主要臨床癥狀、神經功能缺損嚴重程度及預后情況。收集入組患者的腦部影像資料，記錄DWI上新發梗死灶數目、大小和分布形式。梗死灶的數目分為<10個和≥10個[7]；依據最大梗死灶的最大直徑分為小于15 mm和大于等于15 mm[2]。根據腦梗死病灶的分布區域，分為單側前循環、后循環、雙側前循環、單側前循環加后循環、雙側前循環加后循環5種，后三者屬于多支動脈供血區受累。

2 結 果

2.1 一般人口學特征、傳統腦梗死危險因素及臨床癥狀 兩組患者在性別、年齡方面無顯著性差異(P>0.05)；TS-AMCI組高血壓、糖尿病、既往卒中史所占比例低于AF-AMCI組(P<0.05)。兩組患者在主要臨床癥狀方面未見顯著性差異(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組臨床資料對比

2.2 檢驗指標 TS-AMCI組血紅蛋白值顯著低于AF-AMCI組(P<0.001)；TS-AMCI組C反應蛋白值、血沉、血漿纖維蛋白原、D-二聚體值顯著高于AF-AMCI組(P<0.001)；兩組其余實驗室檢查項目均未見顯著性差異(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組實驗室檢查資料比較

2.3 影像學特點 TS-AMCI組中有16例(53.3%)腦梗死病灶數目≥10個，AF-AMCI組有4例(10.3%)，有顯著性差異(P<0.001)；腦梗死病灶分布區域，TS-AMCI組有19例(63.3%)為雙側前循環加后循環分布，AF-AMCI組僅有4例(10.3%)，有顯著性差異(P<0.001)；AF-AMCI組有19例(48.7%)為單側前循環分布，TS-AMCI組0例(0.0%)，有顯著差異性(P<0.001)；兩組之間的其他腦梗死病灶分布形式及最大病灶最大直徑無顯著性差異(P>0.05)(見表3)。AF-AMCI典型影像學表現(見圖1、圖2)。TS-AMCI典型影像學表現(見圖3、圖4)。

表3 DWI影像學對比

圖1 女，68歲，心房顫動，右側前循環加后循環AMCI。DWI序列示右側顳枕葉多發大片狀高信號。圖2 男，83歲，心房顫動，右側前循環AMCI。DWI序列示右側額頂葉多發斑點樣、小片狀高信號。圖3 女，62歲，直腸惡性腫瘤，雙側前循環AMCI。DWI序列示雙側額頂葉多發斑點樣高信號。圖4 男，71歲，胰腺惡性腫瘤，雙側前循環加后循環AMCI。DWI序列4a示雙側顳枕葉多發斑點樣、小片狀高信號;4b左側小腦半球多發斑點狀高信號

2.4 神經功能缺損評估及預后 兩組之間在發病時NIHSS評分無顯著差異(P>0.05)，而在隨訪30 d mRS評分及30 d死亡例數TS-AMCI組均顯著高于AF-AMCI組(P<0.05)(見表1)。

3 討 論

急性多發性腦梗死主要見于房顫引起的心源性栓塞，此外還有一些更重要的原因，如癌癥[2,3]。TS-AMCI和AF-AMCI各自的臨床特點和影像學表現在國內外均見相關報道[10～13]，兩者在臨床表現中存在著相似性，例如具有類似的臨床癥狀、在影像學檢查中均為多發腦梗死病灶，易于混淆。因此，對兩種疾病進行鑒別具有重要意義。我們研究發現TS-AMCI組中高血壓、糖尿病、既往卒中史的比例明顯低于AF-AMCI組，提示TS-AMCI組不具有如高血壓、糖尿病等傳統卒中危險因素。

Trousseau綜合征通常表現為游走性血栓性靜脈炎、非細菌性血栓性心內膜炎、動靜脈血栓、彌散性血管內凝血等臨床癥狀，是一組與惡性腫瘤相關的血液高凝性疾病[14]。本研究發現TS-AMCI組D-二聚體值、血漿纖維蛋白原比AF-AMCI組顯著升高。眾所周知，血漿纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，參與凝血的最后階段，可溶性纖維蛋白原轉變為不溶性纖維蛋白，使血液凝固。D-二聚體是纖維蛋白溶解的代謝產物。血漿纖維蛋白原及D-二聚體是凝血及纖溶活化的分子標志物，在一定程度上反映患者高凝狀態的嚴重程度。TS-AMCI組血漿纖維蛋白原、D-二聚體顯著升高直接反映惡性腫瘤患者的嚴重高凝狀態。而高凝狀態導致微小栓子的發生發展可能是導致惡性腫瘤患者多發腦梗死的原因。既往研究發現惡性腫瘤繼發腦梗死患者的D-二聚體含量，與經顱多普勒超聲檢測到的微小栓子的數量呈正相關[15]。同時有研究指出惡性腫瘤繼發腦梗死患者如不能得到及時診斷治療，血液呈D-二聚體持續性升高的高凝狀態，導致腦梗死的反復發作[16]。因此，臨床工作中及早發現D-二聚體值的顯著升高對腦梗死患者潛在惡性腫瘤有重要提示意義；此外本研究中發現TS-AMCI組患者血紅蛋白較AF-AMCI組更低，考慮與惡性腫瘤消耗、患者進食減少等有關，同時我們推測血紅蛋白含量下降使得攜氧能力降低，可能加劇腦梗死的發生發展。本研究中TS-AMCI組患者的血沉、C反應蛋白值顯著升高，考慮可能與TS-AMCI繼發的炎性反應更加嚴重相關。

既往研究顯示Trousseau綜合征相關腦梗死與普通腦梗死相比，兩組患者的局灶性神經功能缺損癥狀和體征方面無顯著性差異[14]。與之類似，在本研究中將TS-AMCI組與AF-AMCI組患者的局灶性神經功能缺損癥狀和體征分為運動障礙、感覺障礙、共濟失調等7個方面，分別進行對比分析發現兩組患者在局灶性神經功能缺損癥狀和體征方面亦無顯著性差異。

我們研究發現TS-AMCI組與AF-AMCI組在影像學中表現具有明顯不同。首先，TS-AMCI組中有16例腦梗死病灶數目≥10個，AF-AMCI組僅4例，而AF-AMCI組最大梗死灶最大直徑≥15 mm有28例(71.8%)，占比高于TS-AMCI組，提示TS-AMCI組主要表現為更為多發的小梗死灶，而AF-AMCI組則主要表現為較少的大梗死灶。其次，兩組腦梗死病灶在DWI上的分布區域不同，TS-AMCI組以雙側前循環加后循環分布最為多見，AF-AMCI組以單側前循環最為常見，即TS-AMCI組腦梗死灶更可能累及多支動脈供血區。這個結果與國內外其他作者報道的結果相一致，劉國紅等報道的6例Trousseau綜合征相關腦梗死，其腦梗死灶均為雙側前循環加后循環分布[17]；Finelli等報道認為在無法明確腦梗死的栓塞來源時，且腦梗死病灶在DWI上分布區域累及3個及以上動脈供血區，高度提示Trousseau綜合征可能[11]。

TS-AMCI組患者，由于其存在的腫瘤、高凝狀態等因素，相較于傳統意義上的腦梗死，預后更差[18,19]。在本研究中雖然TS-AMCI與AF-AMCI兩組患者在入院時NIHSS評分無顯著性差異，但在隨訪30 d mRS評分的統計學分析表現出顯著差異性；此外，TS-AMCI組30 d死亡例數，高達10例(33.3%)，明顯高于AF-AMCI組。上述均表明TS-AMCI患者的預后更差。

綜上所述，與AF-AMCI相比較，TS-AMCI組卒中傳統危險因素如高血壓、糖尿病等更少見，纖維蛋白原、D-二聚體值顯著升高，影像學檢查中病灶分布以多支動脈供血區的多發小病灶最為常見，雖然TS-AMCI的臨床表現在起病時與AF-AMCI無顯著差異，但TS-AMCI患者預后較差。因此，臨床工作中對于隱源性腦梗死且同時存在多支動脈供血區梗死灶及D-二聚體值升高為主的高凝狀態的患者，應高度懷疑潛在的惡性腫瘤可能，并及時篩查腫瘤相關指標，以及早發現并處理。本研究僅為單中心的回顧性研究，樣本量小，可能存在選擇性偏倚等不足。因此，需要進一步行前瞻性隨機對照研究，并擴大樣本量，以期取得更具說服力的結果。