自發性椎管硬膜外血腫誤診為急性缺血性腦卒中臨床分析

徐振濤， 張培松， 江淑燕， 肖以磊， 李學元， 蘇道慶

自發性椎管硬膜外血腫(spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH)是臨床上一種罕見疾病，其發病初期的臨床表現大多沒有特異性，和急性缺血性卒中有相似之處，容易被誤診為腦梗死。本研究報道2例SSEH患者，發病初期均被誤診為急性缺血性腦卒中且經溶栓治療后病情急劇惡化，明確診斷后經積極手術治療，病情很快恢復。現分析它們的誤診原因,探討防范誤診的措施,為減少該類疾病誤診誤治的發生提供參考。

1 病例資料

病例1：55歲，男性，既往有冠心病病史，長期口服拜阿司匹林治療。因右側肢體活動不靈2 h入住當地縣醫院神經內科。患者入院2 h前突發右側肢體活動不靈，右下肢為著，不能站立行走，右手不能持物，無意識障礙，無口角歪斜，無飲水嗆咳，無吞咽困難。入院查體：Bp146/96 mmHg，神志清，精神差，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢痛溫覺、位置覺正常。右上肢近端肌力Ⅳ級-，遠端肌力0級，右下肢肌力0級，左側肢體肌力Ⅴ級。右側巴士征(+)。血小板及凝血指標均在正常范圍。入院后行頭部CT檢查未見顱內出血，頭頸部CTA檢查見右側頸內動脈管腔局部閉塞，右側椎動脈纖細；左側頸內動脈及椎動脈多發斑塊形成，管腔狹窄。初步診斷為急性缺血性腦卒中，經評估無明顯溶栓禁忌證，并征得家屬同意后，給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療(體重70 kg,給予rt-PA7 mg靜推、63 mg靜脈滴注，1 h內完成用藥)，溶栓過程中患者無頭疼、惡心、嘔吐等不適；無牙齦、皮膚黏膜等肉眼可見出血。溶栓結束1 h后患者又出現左側肢體無力(左上肢近端肌力Ⅲ級，遠端肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅱ級)，并出現排尿困難，該院復查頭部CT未見顱內出血及明顯梗死灶。急轉至我院，我院接診醫生追問病史了解到患者入院前1 d曾有頸椎按摩史，且按摩后曾出現肩背部放射性疼痛，后自然緩解。結合患者目前有雙側肢體癱瘓，排便困難癥狀，不排除頸部病變，立即行頸椎CT檢查，發現C4～C6椎體水平椎管內條片狀高密度影；考慮為椎管內出血性病變(見圖1A)。為明確診斷遂行全脊柱MRI，發現自C4～C6椎體水平，有呈等T1、長及略長T2信號影，位于硬膜囊背側(見圖1B)。根據以上病史及檢查結果，修正診斷為椎管硬膜外血腫，并給予頸椎后路半椎板切除椎管內血腫清除術。術中在C4～C6右側半椎板開窗，清除硬脊膜外血腫約10 ml,椎管內未發現畸形血管團。術后硬膜完全膨起(見圖1C)。1 m后患者右上肢肌力Ⅳ-，右下肢肌力Ⅲ級，左側肢體Ⅴ級。隨訪1 y，患者右側肢體肌力恢復至Ⅴ級。

病例2：62歲女性，既往有高血壓病史。因左側肢體活動不靈1.5 h入住當地縣醫院?；颊?.5 h前低頭彎腰干活后出現左側肢體麻木乏力，表現為左側肢體上抬困難，伴有頸肩部疼痛不適，無明顯頭疼，無意識不清。入院查體：Bp182/90 mmHg,神志清，精神差，言語流利，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，左側肢體肌力Ⅳ級，左側巴士征陽性。行頭部CT未見顱內出血，該院根據以上結果，初步診斷為急性缺血性卒中，給予rt-PA溶栓治療，溶栓治療后逐漸出現四肢癱瘓、呼吸困難，伴血氧飽和度下降，緊急轉至我院治療。轉入我院后再次查體：神志清，精神差，言語流利。雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中。胸骨上窩水平以下痛溫覺消失，四肢本體感覺、位置覺存在，四肢肌張力減低，肌力0級。結合患者癥狀、查體結果不排除高頸段脊髓病變。復查頭部CT未見顱內出血，行頸椎CT檢查發現椎管硬膜外血腫，血腫位于C3～C6節段、硬膜囊背側(見圖2A、B)。根據以上檢查，修正診斷為椎管硬膜外血腫，急癥給予頸椎后路椎板切除椎管減壓、側塊螺釘內固定手術，術中清除血腫約12 ml,未見明顯畸形血管及出血點。術后MRI示椎管內血腫清除，脊髓壓迫解除(見圖2C)。術后給予脫水藥物、糖皮質激素及康復治療，術后1 m時四肢肌力恢復至Ⅳ級，隨訪1 y，患者四肢肌力V級-，遺留雙手精細動作稍差。

2 討 論

2.1 臨床特點 SSEH是臨床上一種罕見疾病，發病率僅百萬分之一[1]。SSEH通常急性起病，是在沒有外傷及醫源性因素(如穿刺、手術)作用下椎管硬膜外發生的出血，血腫壓迫脊髓或神經引起一系列神經功能障礙癥狀，若處理不及時可能造成不可逆性神經損害，甚至死亡[2]。SSEH的發病原因可能與創傷、血管硬化、血管畸形、凝血功能障礙或應用抗凝藥物治療后有關[3]。不正確的推拿按摩或拔罐等傳統物理治療也可誘發[4，5]。SSEH可發生在頸椎到腰椎的各個節段，其中頸胸段及胸腰段相對高發，可能與該位置脊柱活動幅度較大有關。椎管內靜脈缺乏靜脈瓣，過度低頭彎腰時胸腔內壓力升高靜脈血逆流或靜脈壓力驟升也可導致靜脈破裂出血[6]。SSEH典型的臨床表現為初始發作的明顯放射性頸/肩/背痛，以及迅速進展的神經或脊髓受壓的癥狀和體征，如病灶節段以下肢體運動或感覺功能障礙、大小便失禁等。也有部分患者先出現脊髓壓迫征，繼而出現甚至不出現根性痛，這種情況更容易誤診為急性缺血性卒中等其他疾病[7]。雖然CT檢查普及率較高，但對SSEH的檢出率較低。MRI是目前診斷SSEH首選的影像學檢查手段，它不僅能反應血腫的部位、范圍還可明確脊髓受壓程度。通常在MRI矢狀面上血腫呈梭形，橫斷面上呈新月形，多位于椎管背側，與脊髓之間常有1條低信號線隔開。另外，MRI上血腫信號變化與出血時間密切相關，急性期矢狀位T1加權像表現為等或稍高信號或混雜信號，T2加權像呈高信號；亞急性患者T1加權像多位高信號，T2加權像上呈現以低信號為主的混雜信號影[8，9]。

臨床上SSEH最常被誤診為急性缺血性腦卒中，后者是是一種常見的腦血管疾病，具有發病率高、病死率高、致殘率高的特點，給家庭和社會帶來極大負擔。近年來，靜脈溶栓已成為急性缺血性卒中臨床一線治療方法，時間窗內的早期識別并溶栓治療能夠最大限度地挽救患者神經功能，降低致殘率和病死率[10]，其療效確切且安全可靠，已在基層醫院推廣。靜脈溶栓的關鍵是治療時間窗，為了縮短時間窗，爭取患者最佳預后，接診醫生往往要在發病3～6 h內完成診斷并開始溶栓治療[11]。目前基層醫院或部分大醫院卒中綠色通道普遍應用頭部CT作為急性卒中的影像學診斷方法，通常在排除腦出血情況下根據神經功能障礙癥狀診斷為急性缺血性腦卒中，使得有些臨床表現與急性缺血卒中相近的假卒中(又被稱為腦卒中模擬病，stroke mimics)在發病早期容易被誤診誤治，其中包括SSEH。

2.2 誤診誤治原因 病例1發病前1 d有頸部按摩史，按摩后頸肩部疼痛，但疼痛程度不重、持續時間不長，待患者右側肢體活動障礙出現時頸肩部疼痛已經明顯緩解，所以就診之初頸肩部疼痛的病史被家屬忽視。接診醫師依據患者存在冠心病、糖尿病等腦卒中高危因素，再結合頭部CTA檢查結果(多發顱內外血管狹窄、閉塞)，很容易將神經功能障礙癥狀歸因于急性缺血性腦卒中。在靜脈溶栓后出現雙側肢體肌力降低并排便困難，說明溶栓后SSEH出血量增大。在轉至我院明確診斷后，回顧性查看患者發病初頭頸CTA的原始頸部斷層CT時，發現C4～C6椎體水平椎管內條片狀高密度影(見圖1D)，說明溶栓前即有椎管硬膜外血腫存在，而基層醫院首診醫生在完成頭頸CTA后只關注了重建后的血管影像而未留意頸椎原始斷層影像，這也是造成誤診的一個原因。病例2發病時伴有頸肩部放射性疼痛，容易考慮到SSEH，但由于該病發病率低，基層醫院醫師對該病認知有限，鑒別診斷的經驗不足，造成錯誤診斷。急性缺血性腦卒中的確診需要磁共振檢查，然而在普遍缺乏急診磁共振檢查條件的基層醫院，以及在盡量短時間窗內溶栓以挽救患者神經功能的理念指導下，SSEH誤診為急性缺血性腦卒中已不是偶發事件，應引起我們的關注。

圖1A C4/5間盤平面頸椎CT示椎管內硬膜外血腫;圖1B 頸椎MRI T2加權像示C4/5間盤平面椎管內硬膜外血腫;圖1C 術后MRI 示椎管內血腫被清除，椎管減壓充分;圖1D 溶栓前CTA斷層影像可見椎管背側血腫影

圖2A 術前頸椎CT示椎管背側血腫;圖2B 術前CT示椎管內硬膜外血腫;圖2C 術后MRI示椎管內血腫清除，脊髓壓迫解除

2.3 防范誤診措施 (1)詳細地采集病史、全面地體格檢查以及縝密的臨床思維是減少誤診的重要法寶。這2例患者發病不同階段均有頸部、肩部放射痛病史，均被忽視；兩例發病前均有誘因，1例與頸部按摩有關，1例與低頭彎腰勞動有關；2例病例體格檢查均無意識、言語障礙，也無鼻唇溝變淺、口角外斜、伸舌側偏等顱神經受損體征，診斷急性缺血性卒中的依據不充分。(2)全面解讀影像資料。對于顱頸CTA檢查，臨床醫生通常只關注重建后的腦血管影像，然而該檢查提供的頸部原始斷層CT對于鑒別SSEH同樣重要，是避免誤診的重要手段。(3)加強對SSEH這類卒中模擬病的理論認識，提高鑒別診斷水平。

2.4 治療及預后 治療方法分為保守治療及手術治療。前者適用范圍：椎管內出血量少，血腫對硬膜壓迫不明顯；神經功能受損較輕，特別是四肢肌力不低于Ⅲ級；大小便功能正常以及短時間內神經功能有好轉趨勢。后者適用范圍：急性起病，癥狀進行性加重；肢體肌力低于Ⅲ級；伴有大小便功能障礙；根性痛劇烈、難以忍受以及MRI顯示血腫壓迫硬膜造成脊髓水腫[12]。具有手術指征的患者，術前ASIA分級越高、手術距發病時間間隔越短，則預后越好[13～15]。SSEH雖然少見，但一旦誤診為急性缺血性腦卒中而實施了溶栓治療，可能會出現致殘致死事件。所以臨床上提高對SSEH的認識，對偏側肢體活動障礙患者，特別是伴有脊神經根刺激癥狀而無顱神經癥狀的患者，要警惕SSEH的可能。出現不能用急性缺血性腦卒中解釋的癥狀時，詳細的病史采集、仔細的體格檢查及完善的影像學檢查有助于明確診斷，減少誤診。