脂質(zhì)沉積性肌病合并腕管綜合征1例報(bào)告

趙佃果， 陳金波， 馬文彬 ， 鄭 麒， 霍穎倩

脂質(zhì)沉積性肌病(Lipid storage myopathy，LSM)是一組因脂肪代謝障礙導(dǎo)致的肌纖維內(nèi)脂肪沉積為病理特征的肌病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無(wú)力和運(yùn)動(dòng)不耐受，病程可有波動(dòng)性[1]。

該病也可以同時(shí)累及其他部位，如周?chē)窠?jīng)、心臟、骨骼系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、眼睛等[2,3]，但合并周?chē)窠?jīng)損害的未見(jiàn)報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道1例脂質(zhì)沉積性肌病合并腕管綜合征的病例，并結(jié)合文獻(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，64歲，2020年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右肩部疼痛，呈酸脹感，由肩部逐漸向手掌延伸，伴手掌麻木及腫脹，上肢抬舉費(fèi)力，行頸椎CT示：頸椎退行性變，C2-3-4-5椎間盤(pán)突出，未治療。2020年6月出現(xiàn)左上肢疼痛，癥狀及性質(zhì)同右上肢，完善肌電圖示：左側(cè)正中神經(jīng)損害(可符合左側(cè)輕度腕管綜合征)。就診于我院風(fēng)濕免疫科，行抗鏈O：271.01 IU/ml(0～200 IU/ml)，C反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子、肝功等均正常，給予藥物治療(具體藥名不詳)，癥狀未緩解。后逐漸出現(xiàn)雙下肢疼痛無(wú)力，上肢疼痛無(wú)力加重，上肢平舉及蹲起困難，翻身起床困難，夜間疼痛明顯，感肢體僵硬需活動(dòng)后稍緩解，嚴(yán)重影響睡眠。行走約100米后需休息，持物只能持續(xù)約1 min左右，影響日常生活。于2020年8月27號(hào)就診于我院神經(jīng)內(nèi)科，再次行肌電圖檢查示：雙側(cè)正中神經(jīng)損害(可符合雙側(cè)腕管綜合征合并軸索損害)，為明確診治收入院。否認(rèn)家族遺傳史。入院查體：體重49 kg，神志清楚，顱神經(jīng)未見(jiàn)異常，頸無(wú)抵抗，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5級(jí)，肌張力正常，病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血乳酸21 mg/dl(12～16 mg/dl)，腎功、甲功、腫瘤指標(biāo)、抗核提取物抗體、ANCA、肌酸激酶、乳酸脫氫酶均正常。右肱二頭肌肌肉病理示：HE染色：肌纖維大小輕度不等，小纖維多呈長(zhǎng)條形、角形；部分纖維內(nèi)可見(jiàn)裂隙空泡(見(jiàn)圖1A)。油紅“O”染色(ORO)：大部分肌纖維內(nèi)脂滴含量明顯增多，以Ⅰ型纖維為主(見(jiàn)圖 1 B)。考慮為脂質(zhì)沉積性肌病，建議完善基因檢測(cè)，患者拒絕。治療上給予維生素B2 20 mg tid，甲鈷胺500 μg tid及甲潑尼龍片24 mg qd，約5 d后患者感疼痛無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)，蹲起困難改善最明顯，好轉(zhuǎn)出院。于2020年9月28號(hào)門(mén)診隨訪復(fù)查，四肢無(wú)明顯的疼痛無(wú)力，雙上肢抬舉及蹲起均正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體四肢肌力5級(jí)，再次行肌電圖檢查示：雙側(cè)正中神經(jīng)損害(可符合雙側(cè)腕管綜合征，脫髓鞘改變)。甲潑尼龍片逐漸減量后停用，囑患者繼續(xù)口服維生素B2至今，未出現(xiàn)病情反復(fù)。

A:HE染色可見(jiàn)肌纖維內(nèi)裂隙空泡

2 討 論

LSM是一組原發(fā)性脂肪代謝障礙性肌病，其在生化、遺傳學(xué)及臨床表現(xiàn)上具有明顯的異質(zhì)性[3]。該病的發(fā)生與甘油三酯的脂解、脂肪酸運(yùn)輸和β-氧化相關(guān)的基因有關(guān)[4]。根據(jù)病因分類(lèi)，該病可分為晚發(fā)型多?；o酶A脫氫缺陷(Multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency，MADD)、原發(fā)性系統(tǒng)性肉堿缺乏、單純肌病型中性脂肪沉積癥、中性脂肪沉積癥伴魚(yú)鱗病。在我國(guó)以MADD最常見(jiàn)[1]，它是一種常染色體隱性遺傳病，由ETFA、ETFB或ETFDH基因突變引起[5]。此病呈慢性或亞急性起病，持續(xù)或波動(dòng)性肌無(wú)力，且有運(yùn)動(dòng)不耐受性，活動(dòng)后出現(xiàn)肌肉無(wú)力加重伴疼痛，休息后緩解。肌電圖檢查主要表現(xiàn)為肌源性損害，部分合并神經(jīng)源性損害，很少合并嚴(yán)重的感覺(jué)神經(jīng)病。MADD的明確診斷依賴(lài)于病理和基因檢測(cè)[6]。大多數(shù)MADD患者在接受核黃素治療后病情顯著改善，因此被稱(chēng)為核黃素反應(yīng)性MADD(RR-MADD)[7]。

該患者有明顯的近端肌無(wú)力及運(yùn)動(dòng)不耐受現(xiàn)象，肌肉病理提示肌源性損害伴脂滴含量增多，考慮患者為脂質(zhì)沉積性肌病，因患者不同意行基因檢測(cè)，故無(wú)法明確分型，給予核黃素治療1 m后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，這與焉傳祝等的觀點(diǎn)是一致的[8]，進(jìn)一步支持脂質(zhì)沉積性肌病的診斷。

腕管綜合征是指各種原因?qū)е碌耐蠊軆?nèi)壓力增高而引起正中神經(jīng)受壓的癥候群，出現(xiàn)腕遠(yuǎn)端正中神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙。病因是多因素的，包括個(gè)人和職業(yè)危險(xiǎn)因素，其中體力勞動(dòng)者風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為橈側(cè)3個(gè)半手指的麻木、疼痛等感覺(jué)異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)拇指對(duì)掌、外展無(wú)力、肌肉萎縮等。除臨床癥狀外，神經(jīng)電生理檢查也是診斷腕管綜合征的金指標(biāo)，兩者結(jié)合后敏感度達(dá)85%～90%[10]。該患者手指麻木與近端肌肉無(wú)力同時(shí)出現(xiàn)，同步進(jìn)展，經(jīng)治療后均明顯好轉(zhuǎn)，考慮腕管綜合征與脂肪代謝異常有關(guān)，但具體機(jī)制不明。有報(bào)道[11]認(rèn)為可能與線粒體功能障礙引起的凋亡、氧化應(yīng)激、線粒體自噬等造成神經(jīng)軸索的能量代謝障礙有關(guān)。而Wang等[12]報(bào)道1例合并有嚴(yán)重的感覺(jué)神經(jīng)病變，神經(jīng)傳導(dǎo)表現(xiàn)為嚴(yán)重的軸突損害，但感覺(jué)神經(jīng)病變經(jīng)核黃素治療無(wú)效。

根據(jù)顧玉東腕管綜合征臨床分型[13]建議，該患者屬于中度腕管綜合征應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，但在治療原發(fā)病后腕管綜合征明顯好轉(zhuǎn)，軸索損害消失，避免了侵入性的治療，這說(shuō)明明確病因在腕管綜合征的治療中很重要，與Krishnan等[14]觀點(diǎn)是一致的。

綜上所述，對(duì)持續(xù)性肌無(wú)力及運(yùn)動(dòng)不耐受的肌病患者，盡早行肌肉活檢明確診斷，避免誤診。腕管綜合征作為最常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓疾病，明確病因很重要。