基于一起局部放電引發(fā)人員灼傷事故的工程倫理分析

李舟演，王哲斐

（1.國網(wǎng)上海市電力公司，上海 200000；2.上海四量電子科技有限公司，上海 200000）

0 引言

隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，企業(yè)、居民日益增長的用電需求使得我國的電力工業(yè)也隨之不斷擴大規(guī)模，這也導(dǎo)致電網(wǎng)企業(yè)對于變電站電力設(shè)備的運行、維護(hù)模式從過去的“一班組一站”逐漸變成了“一班組多站”，工作人員每日的設(shè)備操作、設(shè)備巡視等日常工作任務(wù)量較大，這就對電力設(shè)備的健康狀態(tài)監(jiān)測帶來了巨大的挑戰(zhàn)，也使得因設(shè)備缺陷、老化而造成的安全事故時有發(fā)生。在這樣的業(yè)務(wù)模式中，存在著諸多的工程倫理問題，這些問題的發(fā)現(xiàn)與處理可以讓我們從非技術(shù)的角度解決業(yè)務(wù)模式中存在的弊端和矛盾，促進(jìn)企業(yè)提質(zhì)增效[1-3]。文中從一起局部放電引發(fā)人員灼傷事故出發(fā)，對該事故中的技術(shù)倫理、利益?zhèn)惱怼⒇?zé)任倫理、環(huán)境倫理共四個工程倫理問題進(jìn)行了提煉、歸納與分析，以此得到工程管理和工程倫理上的啟示，對電力生產(chǎn)工作給出相應(yīng)的建議[4-5]。

1 案例描述

2019年4 月，某變電站發(fā)生了一起因設(shè)備缺陷而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全事故。當(dāng)日，工作人員前往該變電站，進(jìn)行某10 kV線路開關(guān)柜的倒閘操作。在工作人員進(jìn)行到拉開電源側(cè)倒閘這一步驟時，突然開關(guān)柜內(nèi)發(fā)生了劇烈的放電聲音，工作人員還未來得及撤離時，放電火花就已經(jīng)從柜內(nèi)竄出，造成了一名工作人員面部嚴(yán)重灼傷，一名工作人員手部輕微灼傷。事故發(fā)生后，該供電企業(yè)隨即啟動應(yīng)急安全事故處理應(yīng)急預(yù)案，第一時間切斷事故現(xiàn)場電源，將兩名受傷的工作人員快速送往醫(yī)院進(jìn)行救治。

專業(yè)人員到現(xiàn)場進(jìn)行故障點隔離操作后，對故障開關(guān)柜體進(jìn)行了拆除和分解，查找故障原因。當(dāng)排查到開關(guān)柜內(nèi)穿柜套管時，發(fā)現(xiàn)了明顯的放電灼燒痕跡，如圖1 所示。沿著放電灼燒的方向看，剛好是延伸到柜體出口的方向，正對著工作人員的操作位置。從灼傷的痕跡特點來看，此次放電并非突發(fā)外力造成的絕緣損壞放電，而是設(shè)備本身的絕緣缺陷造成的長期放電，在此次設(shè)備操作時，電壓劇烈變化使得該放電現(xiàn)象被放大，放電擊穿空氣絕緣后產(chǎn)生電火花，進(jìn)而竄出柜體對工作人員造成了灼傷。至此，此次安全事故原因被確定為設(shè)備絕緣缺陷而導(dǎo)致的長期局部放電。

圖1 事故現(xiàn)場設(shè)備局部放電痕跡

2 工程倫理分析

從該案例的具體情況中可以看到，在此次的安全事故中存在著諸多事故發(fā)生因素，包括了設(shè)備因素、管理因素、人員因素等等，因此也涉及到了諸多工程倫理問題。工程倫理問題的分析對于安全事故的分析是具有重大意義的，其可以讓工作人員對事故所涉及的各方面問題有一個整體的把控，并且從倫理的角度分析可以對日后的類似工程工作提供啟發(fā)和經(jīng)驗積累。文中從案例本身出發(fā)，著眼于該案例中業(yè)務(wù)流程，針對其所涉及的技術(shù)倫理、利益?zhèn)惱怼⒇?zé)任倫理、環(huán)境倫理四個工程倫理問題進(jìn)行詳細(xì)分析。

2.1 技術(shù)倫理分析

2.1.1 設(shè)備運行維護(hù)中技術(shù)倫理分析

在此案例中，事故的發(fā)生原因是穿墻套管的絕緣缺陷引發(fā)的長期局部放電，在事故中的操作加劇了放電的程度，最終造成了空氣絕緣擊穿，引發(fā)了灼燒。供電公司對于設(shè)備局部放電檢測是有著完整的標(biāo)準(zhǔn)、流程以及方案的，在案例發(fā)生的開關(guān)室內(nèi)也裝設(shè)有包括在線監(jiān)測、離線檢測的多套局部放電監(jiān)測設(shè)備。專業(yè)人員在現(xiàn)場調(diào)取了事故發(fā)生前故障開關(guān)柜內(nèi)的局部放電在線裝置采集到的局部放電PRPS圖譜和波形，如圖2、圖3所示。

圖2 事故開關(guān)柜局部放電監(jiān)測PRPS圖譜

圖3 事故開關(guān)柜局部放電波形圖

從局部放電監(jiān)測圖譜中可以看出，事故開關(guān)柜在事故發(fā)生前一直存在有輕微的尖端局部放電。因此，可以說明此次事故在技術(shù)上是可以提前發(fā)現(xiàn)的。但是，對于大多數(shù)的電力設(shè)備來說，設(shè)備上的毛刺、金屬微粒、材料間隙等因素均容易導(dǎo)致電力設(shè)備的局部放電，這就使得有威脅的絕緣缺陷存在“易監(jiān)測、難發(fā)現(xiàn)”的特點[6-9]。綜上所述，在設(shè)備的運行維護(hù)上面，技術(shù)本身并沒有問題，技術(shù)倫理的問題主要存在于技術(shù)檢測結(jié)果的應(yīng)用方法與規(guī)范。

2.1.2 設(shè)備操作方法及流程中技術(shù)倫理分析

事故發(fā)生后，技術(shù)人員對事故發(fā)生之前工作人員的設(shè)備操作流程進(jìn)行了完整還原：

14:35 調(diào)度發(fā)出操作指令，將10 kV XX 線由運行轉(zhuǎn)為冷備用。

14:38 工作人員到達(dá)現(xiàn)場開始操作，首先拉開10 kV XX 線開關(guān)，并檢查確已拉開。

14:39工作人員搖動手車，當(dāng)搖動過程中，發(fā)生了放電灼燒事故。

通過錄音可以驗證，在操作過程中，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行了指令復(fù)誦制度，在操作方法上并無問題。

雖然工作人員的操作過程沒有問題，但在事故發(fā)生中的行為卻存在著技術(shù)倫理問題。據(jù)當(dāng)天執(zhí)行操作的工作人員描述，在進(jìn)行搖手車的過程中，聽到了聲音較大的放電聲，但認(rèn)為是刀閘分開過程中發(fā)出的聲音，因此加快了搖動速度。據(jù)此可以看出，工作人員對于設(shè)備操作過程中發(fā)出的聲音判斷失誤，并不熟悉設(shè)備異常放電聲音和正常電弧放電聲音的區(qū)別。說明了在技術(shù)倫理上，該部門還需要對部門員工加強培訓(xùn)，提升員工在異常情況下的應(yīng)對能力。

2.1.3 設(shè)備廠家設(shè)計處理中技術(shù)倫理分析

從上文所述事故調(diào)查結(jié)果可以看出，事故發(fā)生的原因是穿墻套管的局部放電。事故后相關(guān)部門組織力量，對該套管進(jìn)行解體和X 光探傷，發(fā)現(xiàn)此次放電的原因包括兩個：一是放電部位存在毛刺，導(dǎo)致了尖端放電；二是放電部位的內(nèi)部材料中存在著間隙，這也導(dǎo)致了當(dāng)外界電壓變化劇烈時，更容易造成絕緣的空氣放電擊穿。對于電力設(shè)備而言，尖端毛刺和空氣間隙是難以避免的家族性缺陷，但絕大多數(shù)該缺陷體量都較小，并不會造成局部放電的發(fā)生。此次事故中的毛刺和空氣間隙的大小是高于標(biāo)準(zhǔn)值的，因此從技術(shù)倫理的角度來看，設(shè)備廠家對于該設(shè)備的出廠質(zhì)量檢測是不過關(guān)的，在業(yè)務(wù)流程上存在監(jiān)管力不強的問題。

2.2 利益?zhèn)惱矸治?/h3>

2.2.1 設(shè)備采購中利益?zhèn)惱矸治?/p>

在設(shè)備采購過程中，甲方需要考慮的問題主要包括兩個方面：一是設(shè)備價格，二是設(shè)備質(zhì)量。在絕大多數(shù)情況下，設(shè)備價格與設(shè)備質(zhì)量是成正相關(guān)的，這就使得甲方在追求設(shè)備性價比的過程中存在著利益?zhèn)惱淼膯栴}，如何權(quán)衡設(shè)備價格和設(shè)備質(zhì)量考驗著甲方的評估水平。此次事故中的設(shè)備是出自某國產(chǎn)廠家。據(jù)專業(yè)人士介紹，該品牌的設(shè)備在業(yè)內(nèi)一直有著價格低、質(zhì)量一般的特點，因此甲方在選擇這一品牌的設(shè)備時是切切實實存在利益?zhèn)惱韱栴}的，需要開展相關(guān)調(diào)查和反思，調(diào)整后續(xù)工作中設(shè)備采購的方案和標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 業(yè)務(wù)流程安排中利益?zhèn)惱矸治?/p>

從案例中事故調(diào)查的報告中得知，該次倒閘操作執(zhí)行人員在事故發(fā)生當(dāng)日，共執(zhí)行了4 個變電站的操作任務(wù)。這個任務(wù)量對于該220 kV 班組來說，通常應(yīng)該有2 至3 組人員去完成。經(jīng)過走訪調(diào)查，當(dāng)日班組中人員較為充足，并不存在人員短缺的情況。因此，在該項工作的業(yè)務(wù)流程安排中存在了利益?zhèn)惱韱栴}。據(jù)介紹，該工區(qū)執(zhí)行獎金工分核算制，即通過日常工作累積工分來兌現(xiàn)獎金。事故中兩位工作人員當(dāng)日為了多獲取工分，主動攬下4 個變電站的操作任務(wù)，而班組長對此并沒有在業(yè)務(wù)流程中進(jìn)行調(diào)整和駁回，沒有切實履行到班組長的監(jiān)管義務(wù)。在日后的工作中，需要關(guān)注業(yè)務(wù)流程中的利益?zhèn)惱韱栴}，防止該現(xiàn)象再次發(fā)生。

2.2.3 人員安全與設(shè)備安全利益?zhèn)惱矸治?/p>

從事故案例中可以看出，放電灼燒發(fā)生前，工作人員搖動手車時，是聽到了異常的放電聲音的。如果此時工作人員識別出了放電聲音的異常，那么有兩種選擇：一是保證自身安全，立刻撤離現(xiàn)場；二是在撤離之前，承擔(dān)人身安全風(fēng)險進(jìn)行必要的設(shè)備處置，保證設(shè)備的安全。在這一選擇過程中，就涉及到了人員安全與設(shè)備安全利益?zhèn)惱韱栴}。從電力企業(yè)的角度來說，人身安全始終是放在第一位的，因此在面對設(shè)備事故時，工作人員只可以在保證人身安全的情況下，采取必要的處置措施，力所能及地挽救設(shè)備。

2.3 責(zé)任倫理分析

2.3.1 事前責(zé)任倫理分析

對于該案例的事前責(zé)任來說，主要包括了業(yè)務(wù)流程和廠家兩方面。首先，在業(yè)務(wù)流程上，班組長沒有盡到合理監(jiān)管的作用，放任工作人員自行安排工作，存在事前責(zé)任倫理問題。第二，對于廠家來說，對產(chǎn)品的質(zhì)量檢測不夠嚴(yán)密，導(dǎo)致缺陷產(chǎn)品投入使用，同樣對該事故負(fù)有事前責(zé)任。

2.3.2 事后責(zé)任倫理分析

該案例的事后責(zé)任主要包括兩個方面：事故處置責(zé)任以及事故調(diào)查、處理責(zé)任。首先，事故在發(fā)生后，相關(guān)人員應(yīng)按照預(yù)案對事故中的人員、設(shè)備等進(jìn)行及時有效的處置，將損失和影響降到最低。第二，在事故發(fā)生后，需要對事故發(fā)生原因、過程進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，并對相關(guān)責(zé)任人按照規(guī)章制度進(jìn)行處理，起到警示和教育的作用。

2.3.3 決策責(zé)任倫理分析

對于該案例的決策責(zé)任，主要包括業(yè)務(wù)流程中的班組長的決策失誤以及執(zhí)行過程中工作人員的決策失誤。班組長的決策失誤在于沒有駁回工作人員不合理的工作申請，工作人員的決策失誤在于沒有正確判斷異常放電的存在。決策責(zé)任的工程倫理問題，往往是整個事故的直接導(dǎo)火索，需要重點加以關(guān)注。

2.4 環(huán)境倫理分析

2.4.1 設(shè)備投運時環(huán)境倫理分析

對于電力設(shè)備的投運，其涉及的環(huán)境倫理問題主要是對于所征地塊周圍環(huán)境的影響。重點要把握環(huán)境倫理問題中尊重原則、不損害原則以及補償原則。在變電站建設(shè)過程中，盡可能地保護(hù)周圍的環(huán)境，不損害生態(tài)環(huán)境利益以及周圍居民追求良好生活環(huán)境的利益。若因不可抗拒因素而對環(huán)境造成了負(fù)面影響，應(yīng)設(shè)置方案對相關(guān)居民進(jìn)行補償，對生態(tài)環(huán)境中的生物進(jìn)行有效保護(hù)，從而將負(fù)面影響降到最低。

2.4.2 設(shè)備運行中環(huán)境倫理分析

據(jù)科學(xué)實驗結(jié)果，在運行狀態(tài)中，電力設(shè)備對于環(huán)境的電磁污染是微乎其微的，遠(yuǎn)小于手機信號對于人體健康的影響程度。因此，設(shè)備運行中的環(huán)境倫理問題主要是設(shè)備的噪聲污染。據(jù)統(tǒng)計，居民對于電力企業(yè)的投訴絕大部分都是對于鄰近變電站產(chǎn)生噪聲的投訴。電力企業(yè)受理投訴后，會著重對變壓器、電抗器等運行噪聲相對較大的設(shè)備進(jìn)行音源阻隔處理。在大多數(shù)變電站規(guī)劃中，均會將靠近居民區(qū)的變電站設(shè)計成室內(nèi)變電站，在有效隔絕設(shè)備噪聲的同時，變電站站房的美觀設(shè)計也會讓變電站的存在不影響環(huán)境的美觀度，有效解決了設(shè)備運行過程中的環(huán)境倫理問題。

2.4.3 事故現(xiàn)場處理中環(huán)境倫理分析

變電站的事故種類繁多，在大多數(shù)情況下均不會對變電站之外的環(huán)境產(chǎn)生影響。但少數(shù)的重大事故，例如變壓器爆炸等，產(chǎn)生的濃煙會對周圍居民、生物產(chǎn)生一定程度上的健康影響。從環(huán)境倫理的角度來看，事故的發(fā)生并不是電力企業(yè)期望的結(jié)果，也沒有主觀上的行為推動，但電力企業(yè)需要從事故源頭因素抓起，制定相關(guān)措施減少事故發(fā)生的可能性，從而降低變電站事故對于環(huán)境的影響。

3 結(jié)語

通過以上工程倫理分析，文中得出了相應(yīng)管理啟示和倫理啟示。

3.1 管理啟示

首先明確了生產(chǎn)業(yè)務(wù)流程中，各崗位均必須有效落實本崗位職責(zé)，并進(jìn)行互相監(jiān)督，保證業(yè)務(wù)流程的合理合規(guī)；第二，在工作業(yè)務(wù)之外，各單位要加強員工技能水平的培訓(xùn)，提升員工專業(yè)水平，保證在工作中可以科學(xué)決策；第三，在物資采購的過程中，要設(shè)立詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行，保證采購的電力設(shè)備質(zhì)量過硬，從根本上減少安全事故發(fā)生的概率；第四，在設(shè)備狀態(tài)監(jiān)測工作中，要大力結(jié)合高新技術(shù)手段，保證缺陷隱患能夠被及時發(fā)現(xiàn)；第五，要針對生產(chǎn)工作中可能出現(xiàn)的各類特殊情況，制定有效的應(yīng)急預(yù)案，保證安全事故發(fā)生時可以快速將損失降至最低。

3.2 倫理啟示

首先是人身安全與設(shè)備安全之間的倫理啟示。設(shè)備的安全運行是為了更好地服務(wù)于人，因此人身安全的重要性無論何時都將大于設(shè)備安全的重要性。當(dāng)工作人員在生產(chǎn)工作中遇到危險時，應(yīng)當(dāng)首先保證自身安全，在自身安全得到保證的同時，才可以采取必要措施，盡力挽救設(shè)備。第二，對于環(huán)境倫理問題，需要本著負(fù)責(zé)的態(tài)度，采取“事前控制，事后彌補”的準(zhǔn)則，全方位地降低工程對于環(huán)境的影響。

在后續(xù)的工作中，可將文中得到的管理啟示和倫理啟示落實在電力設(shè)備的檢修、運行、維護(hù)、基建等各個生產(chǎn)方面，降低安全事故的發(fā)生概率，有力提升生產(chǎn)效率。